經皮肝穿刺膽管引流術聯合調強放療治療惡性梗阻性黃疸的臨床研究

邰國梅，蔡 晶，劉向陽，趙季忠

(江蘇省南通市腫瘤醫院 放療科，江蘇 南通，226361)

膽管癌、膽囊癌、胰腺癌、肝癌以及肝門部腹腔轉移淋巴結等惡性腫瘤常可引起膽管梗阻，主要表現為進行性加重的皮膚鞏膜黃染，隨著病情日益加重可引起肝功能衰竭并嚴重危及生命，因而稱為惡性梗阻性黃疸(MOJ)。臨床上，大多數MOJ患者一經確診就已經失去根治性手術的機會，而且由黃疸所引發的損害會阻礙一些非手術治療實施[1]，而經皮肝膽管穿刺引流術(PTCD)是一種治療MOJ的姑息性治療方法，可有效減輕該類患者梗阻癥狀，但它只能解決膽汁的引流而不能控制腫瘤的生長。現代調強放療(IMRT)能顯著降低腫瘤周圍正常組織劑量，提高靶區劑量，獲得較好的局部控制率，從而達到提高生存率和改善生活質量的目的。因此，本研究先采用PTCD解除黃疸，再聯合調強放療控制腫瘤繼續生長，效果較好，總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組36例MOJ患者，男25例，女11例，年齡56～86歲。其中腹腔轉移淋巴結14例，原發性肝癌9例，壺腹部腫瘤3例，膽管癌3例，胰腺癌4例，胃竇癌3例。所有患者均有黃疸、皮膚瘙癢等癥狀，黃疸最長41 d，最短6 d; 6例有中度發熱，22例伴有腹痛。血清總膽紅素(T-BIL)342 μmol/L以上者8例，171～342 μmol/L者18例，79～171 μmol/L者10例。治療前行上腹部增強CT以及MRI檢查，明確梗阻原因和梗阻部位以及病灶大小。另選取既往21例單純實施常規PTCD的患者作生存對照。

1.2 方法

1.2.1 術前準備：術前予以抗炎、護肝、支持等治療，禁食8 h以上。術前15 min予以地西泮、山莨菪堿鎮靜、解痙，造影劑選用0.9%氯化鈉加適量慶大霉素配成30%～40%的泛影葡胺。

1.2.2 膽管引流：結合術前影像學資料，選擇擴張明顯、三級膽管確無受累的一側插管引流。患者仰臥于操作臺上，予以心電監護觀察心律、血壓等情況，取右側腋中線第8～9肋間為穿刺點，常規消毒、鋪巾、局麻后，在數字血管造影(DSA)機監視下經皮、肝穿刺肝內膽管，穿刺成功后撤出針芯，注入5 mL稀釋之造影劑顯示梗阻部位、范圍、程度，以及套針頭位置。沿套針插入細導絲，撤出套針，引入擴張管，將擴張管外套管置于肝總管內，撤出擴張管內套管及細導絲，沿擴張管外套管插入黑泥鰍導絲，撤出擴張管外套管，引入8.5 F或10.2 F豬尾巴型外引流管，置于肝總管內，撤出黑泥鰍導絲，成襻后，抽吸出墨綠色膽汁后，注入10 mL稀釋的造影劑并抽吸示：外引流置入位置良好，引流通暢。術后3～7 d常規抗炎、護肝、降黃、對癥處理。

1.2.3 調強放療: PTCD治療1～2周后，在血清總膽紅素降低為原來的1/3，ALT/AST降低為原值的2/5，血清白蛋白基本正常后行IMRT。患者行定位CT掃描，模擬定位機下采用體模固定，然后在平靜呼吸下行CT增強掃描，層厚3 mm，將CT圖像經網絡傳輸至pinnacle治療計劃系統進行患者信息登記和數據重建、確認。圖像重建后，由兩位副主任以上醫師勾畫靶區及周圍重要器官，腫瘤區GTV三維方向外放0.5 cm形成CTV，CTV三維方向外放1.0 cm形成計劃靶區(PTV)，予以處方劑量95%PTV，50～60Gy/25～30次，每日1次，每周5次，周圍危及器官予以相應限制劑量，計劃完成后通過劑量體積直方圖(DVH)、等劑量曲線評價放療計劃，計劃合格后予以圖像引導的調強放療。

1.2.4 隨訪及療效評價：治療結束后對患者進行隨訪，每1～3個月觀察患者的臨床癥狀、體征，復查肝功能、上腹部CT或核磁共振，直至患者死亡；觀察評價近期以及遠期療效。

近期療效及遠期療效的評價標準：完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、無緩解(NR)，總有效率為 CR+PR。遠期療效：生存率，并與既往單純行PTCD患者進行比較。按RTOG標準評價定急性放射反應[2]。采用疼痛數字評分法(NRS)評定疼痛強度，其緩解程度按相應標準核準[3]。

2 結 果

2.1 癥狀評價

所有患者黃疸基本消退，86.1%(31/36)患者全身瘙癢等癥狀明顯好轉；33%(12/36)患者在IMRT10～15次后由于放療反應性水腫使腹痛癥狀稍有加重，給予七葉皂苷鈉、地塞米松減征以及抗炎等治療后癥狀緩解; 61.11%(22/36)有腹痛癥狀患者IMRT后疼痛均有不同程度緩解，治療前疼痛強度指數(NRS)平均為(6.96±1.21)，治療后平均為(2.06±1.07)，差異具有統計學意義(P<0.05)。

2.2 Karnofsky評分

本組患者治療前Karnofsky評分平均為(62.5±10.46)，治療結束后平均為(76.5±6.26)，患者生活質量明顯提高(P<0.05)。

2.3 PTCD與IMRT治療前后肝功能指標變化

成功置入支架的患者聯合IMRT后肝功能指標TB、DB、AST、ALT、GGT各項指標與治療前相比均明顯下降(P<0.05)，肝功能得到顯著改善，見表1。

表1 PTCD與IMRT治療前后肝功能指標變化

2.4 療效評價

放療結束后1月行影像學檢查發現，經IMRT治療后腫瘤CR4例，PR22例，NR10例，總有效率為72.22%(P<0.05)。典型病例見圖1、2。

圖1 IMRT靶區示意圖

圖2 IMRT治療后腫瘤緩解CT圖

2.5 隨訪結果

所有患者自放療結束后均參加隨訪，無1例失訪。隨訪發現，2例因肝臟轉移，3例因癌性腹腔胸腔積液在治療后3個月內死亡。PTCD聯合IMRT組6個月、1年、2 年累積生存率分別是77.78%、55.56%和11.11%，明顯高于既往單純行PTCD的6個月、1年、2 年累積生存率(57.14%、23.81%、0%)(P<0.05)。2組的中位生存時間分別為18個月和9.2個月(P<0.05)。

2.6 不良反應

治療中有 5例患者出現Ⅰ～Ⅱ級胃腸反應，給予對癥處理后緩解，6例患者出現輕度白細胞下降，5例原發性肝癌合并肝硬化患者血小板計數較治療前下降20%。

3 討 論

MOJ常由許多惡性腫瘤如胰腺癌、膽管癌和膽囊癌等引起，臨床表現為黃疸進行性加重、肝功能進行性惡化和皮膚瘙癢。由于MOJ早期無特異性臨床表現，大多數患者發現時已屬晚期，失去手術機會，隨著肝功能的惡化、腫瘤的進展，可導致營養不良、代謝障礙及增加對感染和內毒素的易感性，常在短期內出現肝功能衰竭和肝腎綜合征而死亡[4]。患者中位生存時間約為3～10個月，PTCD 是通過穿刺技術于肝內擴張膽管內置管形成膽汁的外引流或穿越狹窄部位置管形成膽汁的內引流，從而有效降低膽道壓力，消退黃疸，改善肝功能及全身狀況，提高生活質量，延長生存時間[5]。但單純的 PTCD 術僅緩解患者膽道梗阻癥狀，未能有效控制腫瘤生長[6]。因此，如何在解決梗阻性黃疸的同時控制腫瘤生長已成為目前需要研究的課題。

放射治療是控制腫瘤生長的重要方法。Zeng 等[7]報道放療對晚期肝癌原發灶、腹腔淋巴結轉移、門靜脈癌栓等轉移灶有效，以往MOJ腫瘤放療療效較差，究其主要原因是對病灶定位不準確、給予大面積放射而無法提高放射劑量。IMRT能夠優化配置照射野內各線束權重，達到高劑量區的等劑量分布在三維方向上與靶區的實際形狀一致，并可使PTV內的劑量分布更均勻，同時還可在PTV邊緣形成非常陡的劑量梯度[8]，使靶區周圍重要器官少受或免受照射，提高腫瘤的放射劑量，從而提高治療增益比(TGR)。蔣國梁等[9]

運用IMRT治療肝癌引起的MOJ，療效較佳。亦有研究[10-11]表明IMRT在局部晚期胰腺癌中有極其重要的作用。本研究采用此方法治療引起膽道梗阻的惡性腫瘤病灶亦取得較好的療效，患者在經皮肝膽管穿刺置管引流后，全身瘙癢等癥狀明顯好轉平均僅需3～5 d，肝臟相關生化指標明顯好轉；且所有患者在置管引流后10 d內全身狀況明顯好轉，為進一步放射治療創造了條件; PTCD聯合MIRT的不良反應輕微，MOJ患者均可耐受；近期腫瘤總緩解率達72.22%，中位生存期18個月，6個月、1年、2 年累積生存率分別是77.78%、55.56%和11.11%，明顯好于既往單純行PTCD的57.14%、23.81%與0%。患者治療后疼痛強度指數和血清總膽紅素水平均下降。

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