七氟烷吸入麻醉對不同年齡組消化道腫瘤患者血液流變學的影響

張 英，綦欣竹，劉 慶，陳 齊

(瀘州醫學院附屬中醫醫院 麻醉科，四川 瀘州，646000)

消化道惡性腫瘤患者存在血液高黏、高凝、高聚狀態及微循環障礙，研究提示約3/5的惡性腫瘤患者并發血栓形成和高凝狀態[1,2]。對于老年患者，隨著年齡增長，血液流變學的主要改變是纖維蛋白、血漿黏度、紅細胞剛度均增大，纖維蛋白降解產物和凝血系統的早期激活，增加血液黏滯度，從而導致灌流不足，也使微循環受損，大大增加老年人患者麻醉的風險[3]。七氟烷用于冠狀動脈旁路移植術患者的麻醉，術中生命體征穩定、麻醉深度可控性強，并且蘇醒迅速、完全、平穩[4]，與其他麻醉方式相比有一定的優越性。本研究以消化道腫瘤患者為研究對象，觀察吸入麻醉藥七氟烷(益君寧，山東魯南制藥有限公司，國藥準字H 20080681)吸入麻醉對不同年齡組患者血液流變性的影響，為老年消化道惡性腫瘤手術患者合理選用吸入麻醉藥提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年7月—2014年4月在瀘州醫學院附屬中醫醫院ASA I～Ⅱ級行胃癌、直腸癌、結腸癌擇期手術患者62例。其中男35例，女27例；年齡31～79歲，平均(56.21±12.42)歲。根據年齡分為中青年組(<65歲)33例，老年組(≥65歲)29例。所有患者術前無合并嚴重影響血液流變學疾病(貧血，血液病，急性感染，嚴重心力衰竭，嚴重肝腎功能不足等)，無長期臥床病史、惡性病史、家族史、血栓病史，無高血壓、糖尿病史，無影響血液流變指標的治療史；用抗凝及皮質醇藥的患者，手術前1周停藥；術前血紅蛋白(Hb)在100～130 g/L，紅細胞壓積(Hct)在30%～45%。排除術中出血量超過血容量的10%或術中長時間(>30 min)低血壓患者。試驗嚴格按照國際醫學科學組織委員會《涉及人類受試者的生物醫學研究國際倫理準則》[5]，所有患者皆簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術前準備及麻醉誘導: 2組患者均選擇氣管插管全身麻醉。術前常規禁食12 h，禁飲8 h，術前30 min靜脈注射鹽酸戊乙奎醚0.4 mg，患者入手術室后建立靜脈輸液通道，以12～15 mL/(kg·h)的速度輸入補充液。接DaM-4000生命體征監測儀進行心電圖、無創血壓、血氧飽和度[Sp(O2)]監測。A2000 XPTM腦電雙頻譜指數(BIS)監測儀監測麻醉深度，7100 OHMEDA麻醉機監測呼氣末麻醉藥濃度、呼氣末二氧化碳分壓p(CO2)，肌松監測儀進行肌松藥作用監測。面罩吸純氧6 L/min，3 min后開始誘導，靜脈推注咪達唑侖0.05 mg/kg，芬太尼1～2 μg/kg，異丙酚1.5～2.0 mg/kg，當BIS值降到40～60時靜注維庫溴銨0.1 mg/kg，4個成串刺激(TOF)值降為0后經口行氣管內插管，機控呼吸頻率12次/min，吸呼比為1∶2。

1.2.2 麻醉維持: 術中吸入3%～5%七氟烷并持續泵入0.05～0.2 μg/(kg·min)瑞芬太尼和1 μg/(kg·min)維庫溴銨維持麻醉，術中通過調節益君寧濃度調節麻醉深度，新鮮氣流量0.5～1 L/min，呼氣末麻醉藥濃度維持在1～1.3 MAC(最低肺泡有效濃度)，p(CO2)維持在35～45 mmHg，BIS維持在40～60，根據TOF調整維庫溴銨泵注速度，維持T1在5%～15% 。術中以12～15 mL/(kg·h)的速度輸入乳酸林格液和6%羥乙基淀粉，晶膠比1∶1，維持血容量穩定。心率低于55次/min時靜脈注射阿托品0.2 mg，收縮壓低于90 mmHg或低于基礎值的20%時視為低血壓，靜脈注射麻黃堿10 mg。手術結束前30 min停止輸注維庫溴銨，手術結束時停止吸入七氟烷和瑞芬太尼。

1.3 觀察指標

采集患者肘部靜脈血5 mL/次，檢測血液流變學指標。取樣時間點為: T0，麻醉輸液實施前; T1，MAC達到1～1.3并維持1 h; T2，停止吸入麻醉時; T3，進入麻醉恢復室30 min。

觀察血液流變學指標，即高切變率全血黏度(Hηb 200s-1)、中切變率全血黏度(Mηb 40s-1)、低切變率全血黏度(Lηb 3s-1)、血漿黏度(ηb)、全血還原黏度(ηr)。同時觀察紅細胞流變性指標，即血沉(ESR)、紅細胞聚集指數(EAI)、紅細胞變形指數(EDI)、紅細胞剛性指數(ERI)。

2 結 果

2.1 七氟烷麻醉對2組血液黏度指標的影響

與T0相比，T1、T2點2組麻醉后各個血黏度指標均下降(P<0.01或P<0.05)，到T3又基本恢復。2組之間Mηb、Lηb、ηr在所有時間點組間比較皆無統計學差異(P>0.05)。T1、T3兩點2組ηb組間比較差異有統計學意義(P<0.01或P<0.05)。T2點2組Hηb兩組之間比較有顯著差異(P<0.01)，老年組Hηb下降更早，但恢復更快，T0、T1、T3點2組之間比較亦皆無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1 不同年齡組患者血液黏度指標對比±s)

2.2 七氟烷對2組紅細胞流變性指標的影響

麻醉后EAI總體呈現下降趨勢，2組所有時間點EAI的組間比較皆無統計學差異(P>0.05)。老年組EDI明顯升高(P<0.05)，并維持至術后，而中青年組無明顯變化。T2、T3點2組EDI組間比較存在顯著差異(P<0.05)。2組ERI都呈下降趨勢，T2點組間比較有顯著性差異(P<0.01)。各個時間點2組之間血沉方程K值無顯著差異(P>0.05)。

表2 不同年齡組患者血液黏度指標對比±s)

3 討 論

任何原因引起的血液粘滯度升高，將使血流減慢，引起局部組織缺血、缺氧、壞死，最終導致器官功能損害。血漿黏度對血液黏度的影響在于血漿中的高分子化合物如蛋白質、脂類等，尤其是纖維蛋白原對血液黏度的影響最大。有資料報道栓塞的主要致死原因是術后深靜脈血栓導致的肺栓塞[6]，而血流緩慢和淤滯是造成血栓形成的主要原因，適當降低血液黏度能促進血流灌注，使血液循環能在正常壓力下通過高阻力的血管床，減少血栓栓塞的發生率。消化道惡性腫瘤術后的患者存在著血液流變學的異常，血液處于高凝狀態，容易并發血栓形成而嚴重威脅患者的生命[7]，因此患者術后進行血液流變學的檢驗，及時了解血流狀況，防止血栓形成有其重要的臨床意義。

老年人由于身體器官處于退行性病變，心功能儲備及代償能力較差，耐受能力降低，麻醉過程中，患者可能出現高血壓、低血壓、心律失常等[8]，因此，手術中選擇有效的麻醉藥物穩定患者的血壓與心率對保證手術的成功具有十分重要的意義。七氟烷是一種吸入麻醉藥，作為近年國內上市的一種新型吸入麻醉劑，其特點是麻醉濃度易調節、麻醉誘導快、蘇醒過程迅速，給予一定濃度吸入后即可產生鎮靜、鎮痛、制動、肌肉松弛、抑制自主反射的效果。在臨床的應用較多用于小兒麻醉過程[9-11]，另研究表明其可以模擬缺血預處理機制，以及調節體內促炎因子和抗炎因子平衡來保護心肌對抗缺血-灌注損傷?，F在越來越多用于老年患者手術中麻醉[12-13]。有研究報道[14]兩組老年患者分別采用七氟烷與異氟烷吸入麻醉的效果顯示，麻醉后兩組SBP和DBP均明顯下降，七氟烷下降幅度明顯大于異氟烷。結果提示七氟烷具有麻醉過程中穩定血壓的作用，特別適合老年患者。

本研究結果顯示消化道腫瘤手術患者七氟烷吸入麻醉后血液流變學各項指標均有不同程度的下降。各組患者的ηb與ηr在吸入麻醉藥MAC達到1～1.3維持1h時(T1)和停止吸入麻醉時(T2)均較術前比明顯降低。說明全身麻醉本身可降低消化道腫瘤患者手術后ηb與ηr，改善患者的血液流動性，是減少組織器官損害的一種有效途徑。另本研究觀察到，在老年組Hηb、Mηb、Lηb、ηr、ηp等指標的降低尤為顯著，提示七氟烷吸入麻醉可以有效避免老年消化道惡性腫瘤患者血液黏度相關的栓塞等并發癥的發生。

本研究發現麻醉后2組EAI、ERI在都呈下降趨勢，中青年組ERI較低，T2時兩組之間比較皆有顯著差異(P<0.05)。麻醉后EDI在老年組呈現增加趨勢，并維持至術后，而中青年組無明顯變化，這一現象提示，老年組七氟烷麻醉后紅細胞變形指數增加，可以解釋為何在老年組七氟烷麻醉可以通過增加EDI以及降低EAI而降低血液黏度，同時也說明了七氟烷麻醉對老年組患者手術早期具有較好的安全性。

關于麻醉影響紅細胞特性的機理亦是近年研究的熱點，研究[16]認為，全身麻醉可以通過改變紅細胞的形狀和膜的結構而影響ESR，而紅細胞膜結構的改變同樣影響EAI、ESR及EDI[17-18]。本研究中益君寧對不同年齡組消化道惡性腫瘤患者紅細胞流變性的影響機理是作者下一步研究的重點所在，此研究亦將為吸入麻醉藥通過影響紅細胞本身的特性以及其他相關機制解釋血液黏度改變提供實驗理論基礎。

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