脛骨近端解剖鋼板內固定與鎖定鋼板內固定治療復雜脛骨平臺骨折療效對比

卓衛民

(重慶南桐礦業公司總院 外一科，重慶，400800)

脛骨平臺骨折是骨科較為常見的關節內骨折，約占全身骨折4.48%，主要因外來直接暴力或軸向較大的壓力所致，臨床可見于老年輕微外傷后或中青年高能量損傷后。近年來，隨著中國交通運輸業以及建筑工程業的不斷發展，各種骨折發病率呈明顯增高趨勢，復雜型脛骨平臺骨折也明顯增多[1]。脛骨平臺骨折可出現關節面的粉碎或塌陷，甚至干骺端損傷、脛骨骨干損傷，嚴重者可發生膝關節韌帶或血管神經以及半月板的損傷，患者膝關節外翻畸形以及膝關節運動功能障礙的發生率較高。由于CT、MRI等影像學診斷技術的不斷提高，該病診斷已不成問題，其治療手術無疑是最為快速和有效的方法。隨著內固定材料的發展，各種內固定術在該病的應用取得了較好效果[2-3]。本文對86例復雜脛骨平臺患者進行回顧性分析，對比脛骨近端解剖鋼板內固定與鎖定鋼板內固定的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院關節外科于2011年6月—2014年3月收治的復雜脛骨平臺骨折患者86例，男68例，女18例，年齡19～67歲，平均(42.4±20.7)歲。根據Schatzker骨折分型標準[4]將所有患者分為Ⅰ型(6例)、Ⅱ型(38例)、Ⅲ型(16例)、Ⅳ型(11例)、Ⅴ型(9例)、Ⅵ型(6例)。右側脛骨平臺骨折41例，左側脛骨平臺骨折45例。致傷原因為車禍傷56例，高空墜落傷19例，其他原因致傷11例。閉合性骨折71例，開放性骨折15例。伴有半月板損傷者7例，伴有腓骨近段骨折者9例，伴前交叉韌帶損傷4例，伴內外側副韌帶損傷3例。傷后就醫時間4～72 h，平均(46.7±28.7) h。將上述86例患者以數字表法隨機分為觀察組與對照組，每組43例，2組患者性別、年齡、致傷原因、受傷肢體、骨折類型、是否開放性骨折、合并傷以及傷后就醫時間等方面比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具可比性。

1.2 治療方法

對開放性骨折術前應先予以清創縫合，以防止術中感染，必要者可給予根骨牽引，并復位部分骨折，糾正下肢力線。患肢抬高，并給予脫水、消腫藥物治療。完善相關術前檢查，全面掌握患者傷情，對全身總體狀況進行評估，除外手術禁忌，待軟組織腫脹減輕時給予手術治療。觀察組：采用鎖定鋼板內固定術。于腰硬聯合麻醉下實施手術，術前經膝關節X線或CT等影像學檢查，并根據檢查結果選擇手術切口。對于SchatzkerⅡ、Ⅲ型骨折，采用前外側弧形切口，而對于SchatzkerⅣ型則采用脛骨近段前內側弧形切口，對于Ⅴ、Ⅵ型骨折需經內外側雙切口或正中Y型切口入路。術中由上述切口切開皮膚及皮下軟組織，清除關節內血塊及游離骨片，使骨折端充分暴露，探查脛骨平臺塌陷情況以及半月板、韌帶的受傷情況，根據具體情況進行有效修復，無法修復的半月板則切除。脛骨平臺塌陷、移位的骨塊給予直視下撬撥復位、克氏針固定，必要者(骨皮質缺損者)可予以人工骨或自體骨移植將關節面進行修復。之后C型臂X線機透視，了解骨折復位情況，滿意后以合適的鎖定鋼板內固定，并局部置引流管引流，結束手術。對照組： 采用解剖鋼板內固定術。本組患者麻醉方式、手術入路以及骨折復位方法、關節面修復方法與觀察組相同，骨折復位滿意之后，使用有限接觸加壓鋼板內固定，并于半月板下充分暴露膝關節，膝關節面良好復位后，支撐鋼板對脛骨平臺外側進行內固定。術中注意保留軟組織，避免術中操作對局部血運的損傷，完成后局部置管引流，結束手術。2組患者術后均抬高患者，術后48 h拔除局部引流管，床上主動收縮股四頭肌進行肌肉力量鍛煉，同時使用下肢功能康復儀進行患側膝關節康復鍛煉。均于術后2～3周無負重、扶拐下地活動，術后8～12周逐漸負重活動。

1.3 療效評價

詳細記錄2組患者術中出血量、手術時間、住院時間、術后骨折愈合時間、完全負重時間，并進行對比分析，所有患者均于術后進行密切隨訪，于術后1年時行膝關節X線片檢查，了解脛骨平臺內翻角(TPA，即前后位X線片脛骨平臺切線與脛骨解剖軸內側的夾角)以及后傾角(PA，側位X線片脛骨平臺切線與脛骨上段后側皮質切線垂線的夾角)的角度，并進行對比分析。術后1年時采用美國紐約特種外科醫院(HSS)膝關節功能評分標準進行膝關節功能評估[5]：差，HSS<59；中，59≤HSS<70；良，70≤HSS≤85；優，HSS>85。優良率=(優+良)/總例數×100%，對比2組患者優良率。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 手術相關指標比較

2組患者術中出血量、住院時間、骨折愈合時間以及完全負重時間比較均差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者手術相關指標比較

2.2 2組患者術后脛骨平臺相關角度比較

術后隨訪1年，2組患者TPA、PA比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者術后脛骨平臺TPA、PA比較

2.3 2組患者術后1年膝關節功能HSS評分及恢復情況比較

上述手術治療后隨訪1年，2組患者膝關節HSS功能評分比較無顯著差異(P>0.05)，膝關節功能恢復優良率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者術后1年膝關節功能HSS評分及恢復情況比較[n(%)]

2.4 2組患者術后并發癥比較

術后2組患者均無局部皮膚感染、壞死，觀察組出現切口滲出1例，經換藥后治愈，對照組骨折延遲愈合1例，螺釘松動1例(未影響骨折愈合)；2組患者隨訪至術后1年均未出現深部感染、下肢深靜脈血栓形成、骨筋膜室綜合征、骨折不愈合、膝關節畸形、創傷性關節炎等并發癥，觀察組并發癥發生率為2.3%，對照組為4.7%，2組比較差異無統計學意義(χ2=0.3454，P=0.5567)。

3 討 論

脛骨平臺骨折在骨科臨床較為多見，復雜型脛骨平臺骨折指累及整個內側脛骨平臺以及雙側平臺或同時伴有骨干、干骺端分離的脛骨平臺骨折。該病多因高能量暴力創傷造成，可表現為除骨折端粉碎、關節面嵌插之外，還伴有半月板、腘窩血管以及臨近韌帶等軟組織損傷，甚至可合并膝關節的脫位等嚴重情況。隨著近年來X線、MRI等影像技術的不斷發展，該病診斷不再困難。而該病治療目的為恢復膝關節面的解剖復位、穩定的內固定，同時通過早期功能鍛煉獲得良好的膝關節功能[6]。手術治療是該病的主要手段，包括多種內、外固定手術方法，因固定器的形態、設計原理及使用位置等不同，各種治療方法所獲得的生物力學性能效果也不盡相同，對治療后患者膝關節功能的恢復也造成了不同程度的影響。隨著骨折治療理念的更新以及新的固定材料的不斷研發，各種骨折的外科手術治療效果也較前有了明顯提高[7-8]。

為探討普通解剖鋼板內固定與鎖定鋼板內固定術在復雜型脛骨平臺骨折患者中的應用效果，本文對86例復雜型脛骨平臺骨折患者分別給予鎖定鋼板內固定術與普通解剖鋼板內固定術治療，并進行對比分析。結果顯示，2組患者術中出血量、住院時間、骨折愈合時間以及完全負重時間比較差異均無統計學意義(P>0.05); 術后隨訪1年，2組患者TPA、PA比較差異無統計學意義(P>0.05); 2組患者膝關節HSS功能評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，膝關節功能恢復優良率比較差異無統計學意義(P>0.05)。結果表明，2種內固定方法對于復雜型脛骨平臺骨折的治療效果、術后膝關節功能的修復等方面無明顯差異。對比分析2種手術的術后并發癥結果顯示，2組患者均未出現嚴重手術并發癥，且術后隨訪1年，各種并發癥發生率差異也無統計學意義(P>0.05)。骨折生物學固定的概念強調，骨折治療中需對骨骼的生物學特性給予高度重視，治療過程中避免破壞骨骼的生長發育正常生理環境，需密切注意局部軟組織及骨骼本身的血運，同時固定穩定且不對骨骼造成壓力[9]。因此，在內固定術中，復位時需遠離骨折部位以保護局部軟組織，不應以犧牲骨折局部血運的來獲取粉碎骨塊的復位，內固定物應以彈性模量較低、生物兼容性較好且與骨皮質接觸面積較小者為宜[10]。鎖定鋼板與普通解剖鋼板均為解剖塑形，但鎖定鋼板螺釘螺紋與鎖定孔螺紋吻合好，可避免術后螺釘的退出，且鎖定孔方向為預先設計，角度較為穩定，能有效避免骨折復位后的丟失，在骨質疏松患者中意義更大；另外，鎖定鋼板將固定螺栓與插入導向手柄連接，能夠較為方便的自肌下隧道插入，鋼板與骨膜間能夠保持2 mm左右距離，固定時對骨膜不造成壓迫，不破壞局部血運，也避免了感染等局部并發癥的發生[11-12]。

綜上所述，普通解剖鋼板內固定術與鎖定鋼板內固定術在復雜型脛骨平臺骨折中均能夠對骨折起到良好的固定和復位，經過術后早期積極功能鍛煉，均可獲得較為理想的膝關節功能，且均未見嚴重手術并發癥發生。因此，臨床應根據患者的具體情況、經濟條件以及意愿等綜合選擇上述2種手術方式。

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