腔鏡手術(shù)對直腸癌患者免疫平衡及CD4+CD45RA+T和CD4+CD45RO+T細(xì)胞的影響

蔣 暉，杜 軍，顧紀(jì)明，高其中，金留根，費(fèi)伯健

(江南大學(xué)附屬醫(yī)院 無錫市第四人民醫(yī)院 腔鏡外科，江蘇 無錫，214062)

直腸癌是臨床常見的惡性腫瘤，其發(fā)生和發(fā)展與機(jī)體的免疫狀態(tài)，尤其是細(xì)胞免疫功能密切相關(guān)。臨床研究[1]發(fā)現(xiàn)，手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)對機(jī)體免疫平衡產(chǎn)生影響，即Thl/Th2平衡向Th2型偏移。

CD4+CD45RA+T細(xì)胞和 CD4+CD45RO+T細(xì)胞作為T細(xì)胞的重要亞型，其在腫瘤免疫中也起重要作用[2]。本研究旨在觀察行腹腔鏡手術(shù)和常規(guī)開腹手術(shù)后，直腸癌患者的免疫平衡、CD4+CD45RA+T細(xì)胞和CD4+CD45RO+T細(xì)胞表達(dá)的變化，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入組標(biāo)準(zhǔn): ① 病理活檢與纖維結(jié)腸鏡檢查確診為直腸腺癌; ② 腫瘤病灶距肛門≤10 cm; ③ 直腸癌為原發(fā)癌灶，無多發(fā)癌灶或遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 伴有內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)疾病，術(shù)前接受過其他免疫抑制劑、輸血及血液制品的治療; ② 有腹部手術(shù)史和放化療史; ③伴嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病或其他部位病變; ④ 急性腸梗阻者; ⑤ 有氣腹禁忌證者。

選取2013年5月—2014年3月無錫市第四人民醫(yī)院收治直腸癌患者67例，均符合上述入組標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)手術(shù)方式分組：33例擬進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，設(shè)為L組; 34例擬進(jìn)行開腹手術(shù)，設(shè)為O組。L組男19例，女14例；年齡33～76歲，平均年齡(52.6±4.8)歲；O組男18例，女16例；年齡34～77歲，平均年齡(53.3±5.1)歲。2組患者在年齡、性別等一般資料方面比較無顯著差異(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法: 2組患者術(shù)前3 d給予流質(zhì)飲食，術(shù)前1 d口服舒泰清，手術(shù)當(dāng)天清晨清潔灌腸，進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。2組患者均給予氣管插管全麻，根據(jù)腫瘤部位調(diào)整患者體位，以便充分暴露手術(shù)視野。L組: 常規(guī)5孔操作。建立人工CO2氣腹，壓力設(shè)置為12～15 mmHg，置入腹腔鏡探頭及操作器械。O組：按傳統(tǒng)開腹手術(shù)方法進(jìn)行。2組患者均遵循腫瘤根治原則: ① 全直腸系膜切除原則; ② 腫瘤操作的非接觸原則; ③ 徹底的淋巴結(jié)清掃。根據(jù)腫瘤部位不同分別行Dixon術(shù)或Miles術(shù)式。

1.2.2 檢測方法：所有患者分別于術(shù)前1 d、術(shù)后2 d和術(shù)后7 d空腹采取外周靜脈血。促凝管采血1 mL，1 500 r/min離心10 min，留取血清，置于-80℃保存?zhèn)溆?；抗凝無菌試管采血1 mL，立即送檢。采用流式細(xì)胞學(xué)方法分別檢測CD4+IFN-γ+T細(xì)胞(Th1細(xì)胞)、CD4+IL-4+T細(xì)胞(Th2細(xì)胞)及CD4+CD45RA+T、CD4+CD45RO+T細(xì)胞表達(dá)水平。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察不同時(shí)間段下(術(shù)前1 d、術(shù)后2 d和術(shù)后7 d) 患者Th1、Th2細(xì)胞、CD4+CD45RA+T、CD4+CD45RO+T細(xì)胞表達(dá)情況。

2 結(jié) 果

2.1 Th1、Th2細(xì)胞表達(dá)的變化

2組患者均順利完成手術(shù)。L組患者術(shù)前1 d的Th1、Th2細(xì)胞的表達(dá)率及Th1/Th2比值分別與術(shù)后2 d和術(shù)后7 d的比較，差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); O組術(shù)后2 d、術(shù)后7 d患者Th1細(xì)胞的表達(dá)率及Th1/Th2比值較術(shù)前1 d均顯著下降(P<0.01)，Th2細(xì)胞表達(dá)水平顯著升高(P<0.01)，其中Th1細(xì)胞表達(dá)率及Th1/Th2比值在術(shù)后2 d最低(P<0.01)。L組患者術(shù)后2 d和術(shù)后7 d的Th1/Th2比值均顯著高于O組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，可能提示L組患者Th1/Th2平衡向Th2型偏移程度較小。見表1。

表1 2組患者外周血中Th1、Th2細(xì)胞表達(dá)變化±s)

2.2 CD4+CD45RA+T、CD4+CD45RO+T細(xì)胞的表達(dá)變化

L組患者術(shù)前1 d的CD4+CD45RA+T、CD4+CD45RO+T表達(dá)及CD4+CD45RA+T/CD4+CD45RO+T比值分別與術(shù)后2 d和術(shù)后7 d比較，差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。O組術(shù)后2 d、術(shù)后7 d患者CD4+CD45RA+T細(xì)胞表達(dá)及CD4+CD45RA+T/CD4+CD45RO+T比值與術(shù)前1 d比較均顯著升高(P<0.05或P<0.01)，CD4+CD45RO+T細(xì)胞的表達(dá)顯著降低(P<0.05)。術(shù)后7 d 時(shí)，L組患者CD4+CD45RA+T/CD4+CD45RO+T比值顯著低于O組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，可能提示L組患者術(shù)后CD45RA+向CD45RO+的轉(zhuǎn)化受影響較小。見表2。

表2 2組手術(shù)前后CD4+CD45RA+T、CD4+CD45RO+T細(xì)胞的表達(dá)變化±s)

3 討 論

直腸癌是臨床常見的惡性腫瘤，目前首選的治療手段是根治性手術(shù)切除，隨著腔鏡技術(shù)的不斷成熟和在臨床多個(gè)疾病診治中的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡直腸癌根治性切除手術(shù)在臨床中得到推廣。在CLASICC試驗(yàn)[3-4]公布的一項(xiàng)5年長期隨訪研究中顯示，腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)相比在腫瘤學(xué)根治和長期療效方面具有相似的結(jié)果。然而，目前國內(nèi)關(guān)于腹腔鏡手術(shù)對機(jī)體免疫抑制的影響的報(bào)道尚不統(tǒng)一。部分學(xué)者認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)中有著較長的氣腹時(shí)間及手術(shù)中超聲刀、單雙極電凝等器械的運(yùn)用，且局部創(chuàng)傷與開腹手術(shù)相當(dāng)，必然會(huì)導(dǎo)致腹腔局部免疫抑制并破壞腹膜間皮的完整性[5-6]。也有研究者[7-8]認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)有助于減少全身炎癥反應(yīng)，減輕免疫抑制程度，這與本研究結(jié)果相似。

Th1、Th2細(xì)胞是由共同的Th0前體細(xì)胞發(fā)育形成的，分別通過分泌細(xì)胞因子和促進(jìn)抗體生成，來介導(dǎo)細(xì)胞免疫和體液免疫[9]。免疫平衡即Th1/Th2平衡是評價(jià)免疫功能的重要指標(biāo)，直接影響著腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后[10-11]。在直腸癌患者中，Th細(xì)胞亞群發(fā)生向Th2的漂移，細(xì)胞免疫受到抑制，手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)進(jìn)一步加重免疫平衡的漂移程度。研究[1]發(fā)現(xiàn)，已經(jīng)分化的Th細(xì)胞很難再轉(zhuǎn)化為相對的亞型。盡可能地降低手術(shù)的創(chuàng)傷程度，可以有效保護(hù)機(jī)體的免疫平衡，保存T細(xì)胞的功能，對防止腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移有著重要意義。本研究，O組患者術(shù)后Th1細(xì)胞的表達(dá)水平顯著下降，Th2細(xì)胞的表達(dá)水平顯著升高，提示開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，患者體內(nèi)的免疫平衡破壞加重，細(xì)胞免疫功能受到抑制。同時(shí)，研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后2 d，Th1細(xì)胞的表達(dá)水平最低，這可能與手術(shù)、麻醉等因素有關(guān)。L組術(shù)前和術(shù)后患者的Th1、Th2細(xì)胞的表達(dá)水平無顯著差異，提示腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷相對較小，對Th1/Th2平衡的影響較小，能夠盡可能的保護(hù)T細(xì)胞介導(dǎo)免疫功能，有利于術(shù)后恢復(fù)。

體內(nèi)外多個(gè)因素共同決定著Th細(xì)胞分化的最終結(jié)局，普遍認(rèn)為細(xì)胞因子是最主要的影響因素[12-13]。CD4+T細(xì)胞在淋巴細(xì)胞的發(fā)育成熟、功能調(diào)節(jié)及信號傳遞中具有重要意義[14]。包括CD45RO+和CD45RA+2個(gè)T細(xì)胞亞群。CD45RA+細(xì)胞則是未接受抗原刺激的原始T細(xì)胞，其表面黏附分子表達(dá)低下，缺乏定向移動(dòng)能力[15]。CD45RO+細(xì)胞稱為記憶性 T 細(xì)胞，是已經(jīng)抗原刺激而分化的功能細(xì)胞，其表面黏附分子表達(dá)強(qiáng)，當(dāng)再次接受抗原刺激時(shí)，能夠迅速發(fā)生強(qiáng)烈的免疫反應(yīng)，對免疫表現(xiàn)為輔助功能，并能協(xié)助B細(xì)胞分化產(chǎn)生IgG[16-17]。相對的CD45RA+T細(xì)胞表現(xiàn)為抑制功能，但在外來抗原刺激下可以轉(zhuǎn)化為前者。因此，CD4+CD45RA+T/CD4+CD45RO+T比例的高低與腫瘤的分期和預(yù)后有著較密切的關(guān)系[15]。本研究中發(fā)現(xiàn)患者行開腹手術(shù)后CD4+CD45RA+T細(xì)胞的表達(dá)顯著升高，提示CD45RA+向CD45RO+的轉(zhuǎn)化受到抑制，T細(xì)胞的輔助功能受到抑制。而腹腔鏡手術(shù)前后無顯著差異，提示腹腔鏡手術(shù)對機(jī)體免疫功能的干擾較小，這與張振亞等[1]的報(bào)道一致。

[1] 張振亞，張偉，史建偉，等. 腹腔鏡下直腸癌手術(shù)對免疫平衡及 CD4+CD45RA+和 CD4+CD45RO+T 細(xì)胞的影響[J]. 中國綜合臨床，2009，25(9): 931.

[2] Beyer M，Schumak B，Weihrauch M R，et al. In vivo expansion of naive CD4+CD25high FOXP3+regulatory T cells in patients with colorectal carcinoma after IL-2 administration[J]. PloS one，2012，7(1): e30422.

[3] Guillou P J，Quirke P，Thorpe H，et al. Short-term endpoints of conventional versus laparoscopic-assisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC CLASICC trial): multicentre，randomised controlled trial[J]. The lancet，2005，365(9472): 1718.

[4] 閆宏生，姚南. 腹腔鏡直腸癌手術(shù)的研究現(xiàn)狀[J]. 中華胃腸外科雜志，2013，16(5): 498.

[5] 袁友紅，劉永鋒，周翠云，等. 不同劑量烏司他丁對腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者細(xì)胞免疫和肝腎功能的影響[J]. 廣東醫(yī)學(xué)，2013，34(8): 1262.

[6] 汪迎，潘凱，夏利剛，等. 腹腔鏡與開腹直腸癌根治術(shù)對局部與全身免疫反應(yīng)影響的對比研究[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志，2010 (7): 602.

[7] 吳衛(wèi)，唐衛(wèi)中，龍陳艷. 結(jié)直腸癌腹腔鏡圍術(shù)期機(jī)體免疫生理變化研究[J]. 結(jié)直腸肛門外科，2011，17(1): 11.

[8] 方小三，黃強(qiáng)，劉臣海，等. 腹腔鏡手術(shù)對機(jī)體免疫功能的影響[J]. 安徽醫(yī)學(xué)，2010，31(2): 170.

[9] Mosmann T R，Coffman R L. TH1 and TH2 cells: different patterns of lymphokine secretion lead to different functional properties[J]. Annual review of immunology，1989，7(1): 145.

[10] Satyam A，Singh P，Badjatia N，et al. A disproportion of TH1/TH 2 cytokines with predominance of TH2，in urothelial carcinoma of bladder[C].Urologic Oncology: Seminars and Original Investigations. Elsevier，2011，29(1): 58.

[11] 喬麗娟，吳曉英，李耀平. 淋巴瘤與實(shí)體瘤患者 Th1/Th2 漂移狀況比較[J]. 腫瘤研究與臨床，2010，22.

[12] 趙佳鈞，李宏宇，孫大為. 腹瀉型腸易激綜合征患者外周血 Thl/Th2 細(xì)胞因子失衡表達(dá)的分析[J]. 細(xì)胞與分子免疫學(xué)雜志，2011，27(2): 201.

[13] Saito S，Nakashima A，Shima T，et al. REVIEW ARTICLE: Th1/Th2/Th17 and Regulatory T Cell Paradigm in Pregnancy[J]. American journal of reproductive immunology，2010，63(6): 601.

[14] 田秀君，史娟，烏姍娜，等. 腫瘤調(diào)節(jié)性T細(xì)胞與腫瘤免疫[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志: 電子版，2010，4(11): 115.

[15] 肖剛，趙剛，許曉東，等. 結(jié)直腸癌患者外周血中 CD4+CD45RA+T 和 CD4+CD45RO+T細(xì)胞的變化及其意義[J]. 中華腫瘤雜志，2003，25(4): 3623.

[16] Nosho K，Baba Y，Tanaka N，et al. Tumour infiltrating Tcell subsets，molecular changes in colorectal cancer，and prognosis: cohort study and literature review[J]. The Journal of pathology，2010，222(4): 350.

[17] 呂學(xué)文，陳煥偉，李揚(yáng)秋. 外周T細(xì)胞淋巴瘤患者外周血CD45RA+T和CD45RO+T細(xì)胞分布特點(diǎn)[J]. 免疫學(xué)雜志，2013，29(10): 871.