血栓抽吸聯合替羅非班在急性ST段抬高型心肌梗死直接PCI中的應用效果

姚 潔，陳建軍，馬禮坤

(1. 江蘇省鹽城市第一人民醫院 重癥醫學科，江蘇 鹽城，224005;2. 安徽省立醫院 心血管內科，安徽 合肥，230001)

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMT)發病的原因大多是在冠狀動脈粥樣硬化不穩定斑塊病變的基礎上繼發血栓而導致冠狀動脈血管完全或者持續阻塞[1-2]。目前臨床上經皮冠狀動脈介入治療(PCI)是治療STEMI的首選方式，可以較好地開通梗死部位的相關血管，挽救受損心肌[3-4]，但單純使用PCI術，容易出現斑塊、血栓的碎裂及脫落，從而導致遠端大量微小血管栓塞，造成“慢血流”甚至“無復流”的結果[5-6]。替羅非班是一種新型的GPⅡb/Ⅲa 受體拮抗劑，具有抑制血小板聚集和黏附，抑制血小板、血栓以及后續復合血栓形成的作用[7]。本文探討急診PCI術前后應用GPⅡb/Ⅲa 受體拮抗劑對術后慢復流及無復流的發生以及心肌水平的再灌注的影響效果，探究AMI急診介入尤其是血管造影顯示血栓高負荷患者介入治療的新策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年2月—2011年12月在安徽省立醫院因STEMI急診入院患者130例，符合急診冠脈內介入(PCI)治療條件，其中男75例，女55例，年齡37～80歲，平均(65±8)歲。將患者隨機分為替羅非班組(A組)和血栓抽吸+替羅非班組(B組)。

1.2 治療方法

所有患者入院后常規行心電圖、心肌損傷標志物(包括肌酸磷酸激酶、肌鈣蛋白)等檢查。給予擴管、調脂以及其他相關的藥物治療。急診冠脈造影前均給予嚼服阿司匹林300 mg，口服氯吡格雷300～600 mg。行PCI術前均給予普通肝素5 000～10 000 U(100 U/kg)。

A組患者介入治療策略：常規經右側橈動脈入路，極少數橈動脈入路失敗者經由股動脈入路。首選5F公用造影導管完成左右冠脈造影。根據罪犯血管選用相應的6F指引導管，選0.014英寸冠脈導絲通過罪犯血管靶病變并送至血管遠端，選擇合適球囊擴張靶病變，見遠端有血流后隨即在冠狀動脈內注射替羅非班10 μg/kg(3～5 min內推注完畢)，依據造影病變特點確定是否植入支架。給予支架植入后血流≤TIMI2級患者追加一次等量替羅非班冠脈內應用。術后拜阿司匹林100 mg，1次/d，長期口服；氫氯吡格雷75 mg，1次/d，至少維持12個月，低分子肝素皮下注射7 d，替羅非班以0.15 μg/(kg·min)靜脈維持36 h。

B組患者介入治療策略：常規經右側橈動脈入路，極少數橈動脈入路失敗者經由股動脈入路。首選5F公用造影導管完成左右冠脈造影。手術選用6F指引導管，選0.014英寸冠脈導絲通過罪犯血管靶病變并送至血管遠端，首先采用Thrombus Ⅱ血栓抽吸導管尾端連接50 mL注射器持續負壓抽吸，同時緩慢前送及后撤導管，使之通過病變部位。根據造影結果反復抽吸多次直至血栓影消失、前向血流改善，隨即在冠狀動脈內注射替羅非班10 μg/kg(3～5 min內推注完畢)。再依據患者的造影病變特點來確定直接植入支架或者先采取球囊預擴張病變部位后再植入支架。給予支架植入后血流≤TIMI2級患者追加一次等量替羅非班冠脈內應用。術后拜阿司匹林100 mg，1次/d，長期口服；氫氯吡格雷75 mg，1次/d，至少維持12個月，低分子肝素皮下注射7 d，替羅非班以0.15 μg/(kg·min)靜脈維持36 h。

觀察2組患者術后TIMI 3級血流的患者比例、術后2 h心電圖ST段完全回落率、肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值、術后24 h出血事件發生率、術后3個月心功能及3個月內心血管不良事件發生率。

2 結 果

B組術后即刻TIMI 3級血流的患者比例、術后2 h的ST段完全回落率及術后3個月LVEF均明顯高于A組，CK-MB峰值、LVEDd、LVESd及術后3個月內心血管不良事件發生率明顯低于A組(P<0.05)；2組術后24 h出血事件發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組各指標之間的對比結果

3 討 論

STEMI是急性冠脈綜合征的一種嚴重類型，其臨床治療的關鍵在于盡早開通阻塞的血管，最大限度地挽救部分存活心肌，將梗死面積盡量縮小，達到避免患者心功能減退，從而改善長期預后的目的[8-10]。目前研究[11]認為，在時間窗內行PCI治療開通血管再通率高，是治療STEMI的首選治療措施。由于高負荷血栓常導致其介入治療的療效無法保證，伴隨出現的慢復流以及無復流更是心內科介入醫生常常面臨的難題[12]。因此，STEMI患者行PCI治療獲益的關鍵在于如何盡可能的清除血栓，如何有效的防治血栓脫落并發癥，從而保證成功的心肌血流灌注[13-14]。

對于PCI術中冠狀動脈內嚴重的血栓負荷，替非羅班是一種新型的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，是目前可以有效減輕冠狀動脈內血栓的一類藥物，它可以顯著改善PCI術后STEMI患者的梗死相關血管血流，提高TIMI3級血流比例，減少心血管不良事件發生率。該類藥物可以通過占據血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體的交聯位點， 競爭性抑制纖維蛋白原與血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體的結合以及血小板之間的聚集，通過抑制血小板性血栓形成的最后共同通路從而發揮抗血小板作用，起到阻斷引起血小板聚集的最后通路， 防止血小板血栓形成的作用[15-16]。在血栓抽吸的基礎上應用替非羅班可以從很大程度上抑制血小板血栓的形成，減輕血栓負荷。冠狀動脈內應用替羅非班可在病變血管部位達到更高的血藥濃度，短時間內抑制作用更好。

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