小切口膽道鏡下保膽取石術(shù)的臨床療效

王 進，周茂松，潘生華

(江蘇省寶應(yīng)縣人民醫(yī)院 普外科，江蘇 寶應(yīng)，225800)

膽囊結(jié)石是中國的常見病、多發(fā)病，外科手術(shù)是治療的主要手段，但切除或保留膽囊也是外科治療爭論的焦點，至今仍無明確定論。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，LC術(shù)一度被推崇為治療膽囊結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。隨著人們對生活質(zhì)量要求的提高，以及對膽囊功能認(rèn)識的不斷深入和膽囊切除術(shù)后的病理生理影響，要求保留膽囊取出結(jié)石(即保膽取術(shù))的意識和理念日漸增強，對有良好膽囊功能的患者采用保膽取石術(shù)有望成為膽囊切除術(shù)的替代療法[2]。張寶善[3]提出的“纖維膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)”(MC)是一種高科技新技術(shù)的新概念，保膽是目的，內(nèi)鏡取石是手段，纖維膽道鏡技術(shù)的應(yīng)用是手術(shù)的關(guān)鍵，揭示老式膽囊造瘺取石術(shù)后結(jié)石極易“復(fù)發(fā)”的真正原因是結(jié)石殘留，同時指出了Langenbuch“溫床學(xué)說”的弊端及局限性。本文通過比較小切口膽道鏡下保膽取石術(shù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石的療效，探索其臨床可行性及價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2009年6月—2012年6月經(jīng)彩超證實為膽囊結(jié)石的患者90例,分為2組：小切口下膽道鏡保膽取石術(shù)(A組)45例,均經(jīng)空腹B超及脂肪餐后B超診斷膽囊功能良好，并且滿足如下條件: ① 無急性炎癥的膽囊結(jié)石; ② 壁厚<0.3 cm未合并息肉; ③ B超測定空腹與脂肪餐后膽囊收縮面積>30%; ④ 無膽管結(jié)石及上腹手術(shù)史。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(B組)亦為45例。2組年齡、病程、性別、癥狀、結(jié)石發(fā)生數(shù)目及既往下腹部手術(shù)史的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性，見表1。

表1 2組患者一般情況比較

1.2 手術(shù)方法

A組: 術(shù)前B超確定膽囊底的位置，在硬膜外麻醉下，取右上腹肋緣下旁腹直肌膽囊投影處斜切口，2～3 cm(根據(jù)腹壁厚薄而定)，逐層切開入腹。利用纖維膽道鏡尋找膽囊，于膽囊底部縫合牽引線3根，以等滲鹽水紗布保護周圍，防止膽汁外溢，污染腹腔，若膽囊張力較大可先穿刺減壓。在牽引線中央剪開1 cm切口，插入纖維膽道鏡探查，注意觀察囊壁黏膜、結(jié)石分布、結(jié)石大小及數(shù)量，以取石籃、吸引器取出結(jié)石，較大結(jié)石可以使用取石鉗或活檢鉗咬碎后取出，注意勿損傷膽囊黏膜。術(shù)中取出的大多為單發(fā)結(jié)石，結(jié)石最大直徑約3 cm。取凈后用大量等滲鹽水沖洗膽囊，膽道鏡檢查無殘留結(jié)石、膽管通暢(直至膽囊管開口處)，再以3個0可吸收線連續(xù)縫合膽囊壁切口，不置引流管，逐層縫合腹壁。B組在氣管插管全身麻醉下，CO2氣腹壓為12～14 mmHg。采用三孔法，常規(guī)解剖膽囊三角，距膽總管0.5 cm處鈦夾夾閉后切斷膽囊管，再夾閉膽囊動脈后切斷，分離膽囊床，肝面電凝止血，直視下取出膽囊。

2 結(jié) 果

2.1 近期療效

A組45例術(shù)后一般8 h后進流食，3～5 d出院，無發(fā)生膽漏、出血、腹腔積液、急性胰腺炎、繼發(fā)性膽總管結(jié)石等并發(fā)癥，2例術(shù)后2 d感右上腹隱痛，向背部放射，給予消炎利膽片等藥物治療3 d后癥狀消失。1個月后復(fù)查彩超所有患者無膽囊及膽總管殘余結(jié)石。B組有6例患者術(shù)后發(fā)生不同程度的并發(fā)癥,發(fā)生率為13.3%(6/45)，1例術(shù)后由于鈦夾脫落，出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血而再次進腹結(jié)扎膽囊動脈；1例患者術(shù)后第6天出現(xiàn)高熱,原因為發(fā)生肝下膿腫,經(jīng)皮超聲下穿刺引流而治愈；3例患者發(fā)生皮下氣腫和縱隔積氣,術(shù)后24 h內(nèi)自行吸收；1例出現(xiàn)膽汁性腹膜炎，原因為術(shù)中損傷了膽總管，行Roux-en-Y膽腸吻合術(shù)治療；另有12例(26.6%)患者出現(xiàn)不同程度的膽囊切除后腹瀉、腹部不適和疼痛。2組患者手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況的比較見表2，A組明顯優(yōu)于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 術(shù)后隨訪

隨訪平均隨訪2年(5月～3年)，2組術(shù)后隨訪期間彩超復(fù)查均未見結(jié)石復(fù)發(fā)，無膽瘺及膽管狹窄發(fā)生，A組患者經(jīng)空腹B超及脂肪餐后B超診斷膽囊功能均良好。

表2 2組患者手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況比較

3 討 論

一直以來，膽囊切除術(shù)作為膽囊結(jié)石的首選治療方法，特別是隨著腹腔鏡的出現(xiàn)，以其微創(chuàng)、恢復(fù)快、住院時間短、美容等優(yōu)勢逐漸取代開腹膽囊切除術(shù)，成為治療膽囊結(jié)石的新“金標(biāo)準(zhǔn)”[4]。而膽囊作為一個重要的消化免疫器官，切除后可出現(xiàn)多種不良后果[5]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)后可能出現(xiàn)并發(fā)癥：消化不良和反流性胃炎、膽總管結(jié)石和結(jié)腸癌發(fā)病率明顯增高、膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥。此外，膽囊切除術(shù)有造成周圍器官組織損傷的可能性。據(jù)大樣本病例統(tǒng)計，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的血管損傷率為0.2%，膽管損傷發(fā)生率為0.2%～0.8%，腸管損傷發(fā)生率為0.07%～0.87%[6]。因此要求保膽的呼聲也逐漸增多，而纖維膽道鏡的臨床應(yīng)用也為保膽手術(shù)提供了保障。本組保膽取石組的手術(shù)時間、術(shù)中出血、術(shù)后住院時間、并發(fā)癥、住院費用等明顯優(yōu)于腹腔鏡膽囊切除組，既保持了膽囊完整性及膽囊功能，又避免膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，且手術(shù)時間縮短，術(shù)后恢復(fù)較快，大大減輕了患者的痛苦，生存質(zhì)量得到提高[7]。

但作者認(rèn)為：對保膽取石要做分層、合理的選擇。首先排除急性炎癥期患者，接著行膽囊功能測定，對膽囊收縮功能正常者根據(jù)結(jié)石大小、數(shù)量、性質(zhì)選擇手術(shù)方式。保膽手術(shù)適應(yīng)證: ① 無急性炎癥的膽囊結(jié)石; ② B超檢查證實膽囊有收縮功能，脂餐后膽囊收縮面積>30%; ③ 膽囊管膽總管通暢; ④ B超檢查膽囊不過大或過小，膽囊長徑在6～8 cm之間，囊內(nèi)不能有分隔，膽囊膽汁內(nèi)透聲良好，膽囊壁<0.3 cm，黏膜光滑未合并息肉，結(jié)石為單個或多個(泥沙樣結(jié)石除外)，形態(tài)規(guī)整，結(jié)石可隨體外的改變而移動; ⑤ 無膽管結(jié)石及上腹手術(shù)史; ⑥ 患者有要求保膽的愿望。禁忌證: ① 膽囊萎縮、膽囊壁增厚、膽囊腔消失、瓷化膽囊、合并膽總管結(jié)石、未排除膽囊癌; ② 膽囊管內(nèi)結(jié)石無法取出，Mirizz綜合征; ③ B超證實膽囊已完全喪失功能; ④ 畸形膽囊，如中隔膽囊、小膽囊、雙膽囊; ⑤ 膽囊管經(jīng)術(shù)中造影證實梗阻者; ⑥ 嚴(yán)重糖尿病并膽囊炎、凝血功能異常。

目前國內(nèi)內(nèi)鏡保膽取石術(shù)主要有小切口膽道鏡保膽取石、腹腔鏡監(jiān)視下膽道鏡保膽取石、純腹腔鏡下膽道鏡保膽取石[8]3種方法，張保善[9]認(rèn)為后兩者腹腔鏡氣腹對老年人和心血管患者不利，尤其第3種方法術(shù)式復(fù)雜、縫合膽囊和膽道鏡取石帶來許多不便，并無多少優(yōu)點，而小切口聯(lián)合膽道鏡保膽手術(shù)具有以下優(yōu)點: ① 膽囊底部不需要切口過大，2～3 cm為宜，為避免膽漏可將膽囊移至腹壁切口處，現(xiàn)代高清軟性電子膽道鏡可隨意彎曲，可充分觀察和探查; ② 用膽道鏡網(wǎng)籃套取膽囊內(nèi)結(jié)石，以將黏膜創(chuàng)傷降至最低，直視下操作，確保膽囊內(nèi)結(jié)石能完全取盡，杜絕殘留結(jié)石，治療結(jié)果真實可靠; ③ 腹壁切口小，創(chuàng)傷小，皮膚用生物膠粘合或4-0無損線美容縫合也能達到切口疤痕細小、美觀的目的。

[1] 歐陽斌，劉衍民，曾可偉，等. 35例微創(chuàng)保膽取石術(shù)應(yīng)用體會[J]. 中國內(nèi)鏡雜志，2008，14(8): 893.

[2] 陳波，王可新，胡三元. 纖維膽道鏡保膽取石術(shù)[J].中國普通外科雜志，2007，16(2): 167.

[3] 張寶善. 內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石[J]. 中國內(nèi)鏡雜志，2002，8(7): 1.

[4] 智緒亭. 保膽取石術(shù)之我見[J]. 腹腔鏡外科雜志，2009，14(1): 12

[5] 張寶善. 關(guān)于膽囊結(jié)石治療的爭論[J]. 中國醫(yī)刊，2007，42(5): 225.

[6] Shamiyeh A，Wayand W. Laparoscopic cholecystectomy: early and late complications and their treatment[J]. Langenbecks Arch Surg，2004，389(3): 164.

[7] 榮萬水. 內(nèi)鏡保膽取石術(shù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)對患者生存質(zhì)量的影響[J]. 中國內(nèi)鏡雜志，2003，9(8): 23.

[8] 許建平，劉衍民，簡鋒，等. 腹腔鏡與開腹保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石的對比研究[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志，2009，9(2): 148.

[9] 張寶善. 腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石的新思維新概念[J]. 肝膽胰外科雜志，2009，21(5): 337.