外傷性腸破裂修補(bǔ)術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持 對(duì)患者營養(yǎng)狀況及免疫功能的影響

謝德貴

(重慶市彭水縣人民醫(yī)院 外一科，重慶 彭水，409600)

外傷性腸破裂是門診外科常見的急腹癥，大量體液的丟失常導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂，可繼發(fā)感染、器官功能衰竭等癥，威脅患者生命[1]。因此，及時(shí)的外科修補(bǔ)術(shù)是保證患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵，而術(shù)后對(duì)患者營養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能的改善也有助于病情恢復(fù)[2]。本研究觀察了早期腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)對(duì)外傷性腸破裂修補(bǔ)術(shù)后患者營養(yǎng)狀況及免疫功能的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年3月—2014年3月重慶市彭水縣人民醫(yī)院外科收治的84例外傷性腸破裂患者，其中男58例，女26例；年齡29～64歲，平均(45.9±8.4)歲；破裂類型：?jiǎn)渭冃∧c破裂47例，結(jié)腸破裂19例，小腸+結(jié)腸破裂15例，其他3例；致傷原因：交通事故傷62例，跌落傷18例，打擊傷4例；修補(bǔ)術(shù)式：?jiǎn)渭冃∧c修補(bǔ)57例，腸切除+吻合術(shù)21例，結(jié)腸修補(bǔ)3例，其他(肝、脾、膀胱)修補(bǔ)3例。排除合并自身免疫系統(tǒng)疾病患者。

1.2 方法

84例患者均接受早期EN營養(yǎng)支持。外科修補(bǔ)術(shù)中留置腸內(nèi)營養(yǎng)管(Flocar-800型)，術(shù)后常規(guī)禁食、胃腸減壓、應(yīng)用抗菌藥物、糾正水電解質(zhì)紊亂狀態(tài)、引流[3]，術(shù)后1 d開始實(shí)施EN，所用的腸內(nèi)營養(yǎng)液為瑞能(華瑞制藥有效公司，國藥準(zhǔn)字J20090045)，1次/d，每次500 mL，第1天輸注速度為20 mL/h，第2～4天每日速度增加20 mL/h，自第4天起以80 mL/h維持，療程1周。

1.3 觀察指標(biāo)

① 觀察患者術(shù)后即刻和術(shù)后7 d的營養(yǎng)指標(biāo)變化，主要包括體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、血清白蛋白(ALB)、血清前白蛋白(PA)及血清轉(zhuǎn)鐵蛋白(TF); ② 抽取患者術(shù)前和術(shù)后7 d空腹靜脈血，以流式細(xì)胞儀檢測(cè)T淋巴細(xì)胞亞群含量的變化，主要包括CD3+T淋巴細(xì)胞、CD4+T淋巴細(xì)胞及CD8+T淋巴細(xì)胞[4]。

2 結(jié) 果

2.1 臨床結(jié)局

所有患者均順利完成手術(shù)，無死亡病例。術(shù)后發(fā)生切口感染4例(4.76%，4/84)，腸黏連2例(2.38%，2/84)，腸梗阻1例(1.19%，1/84)，腸瘺2例(2.38%，2/84)。

2.2 術(shù)后即刻與術(shù)后7 d營養(yǎng)指標(biāo)比較

患者術(shù)后7 d的BMI、ALB、PA、TF等營養(yǎng)指標(biāo)均較術(shù)后即刻顯著上升(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1 術(shù)后即刻與術(shù)后7 d營養(yǎng)指標(biāo)比較(n=84,±s)

2.3 術(shù)后即刻與術(shù)后7 d免疫功能變化

患者術(shù)后7 d的CD3+T淋巴細(xì)胞、CD4+T淋巴細(xì)胞及CD4/CD8均較術(shù)后即刻顯著上升，CD8+T淋巴細(xì)胞顯著下降(P<0.01)。見表2。

表2 術(shù)后即刻與術(shù)后7 d免疫功能變化(n=84,±s)

3 討 論

外科修補(bǔ)是腸破裂治療的關(guān)鍵，但患者術(shù)后往往存在營養(yǎng)狀態(tài)下降、免疫功能不足等現(xiàn)象[5-6]。營養(yǎng)狀態(tài)的下降主要是由于胃腸黏膜屏障功能的破壞，導(dǎo)致腸道營養(yǎng)供應(yīng)不足，表現(xiàn)為醫(yī)源性腸饑餓綜合征[7]，并進(jìn)一步引發(fā)腸道菌群失調(diào)、機(jī)體免疫紊亂，其機(jī)制為: ① 腸道損傷導(dǎo)致局部血氧供應(yīng)不足，而手術(shù)應(yīng)激更加劇了上述狀態(tài)，誘發(fā)腸道缺血缺氧損害的發(fā)生、發(fā)展; ② 患者受外傷沖擊后，機(jī)體出現(xiàn)缺血再灌注損傷，而過氧化氫、羥自由基等再灌注因子作用于腸黏膜，使得腸黏膜屏障損傷程度加劇; ③ 患者受傷至手術(shù)的一段時(shí)間內(nèi)，由于疼痛、昏迷等因素，無法進(jìn)食食物，而術(shù)后48 h的嚴(yán)格禁食使得腸道無法發(fā)揮功能，黏膜明顯萎縮，同時(shí)，饑餓也會(huì)加重腸黏膜損傷，甚至導(dǎo)致營養(yǎng)障礙[8]; ④ 機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)導(dǎo)致腸道菌群失衡，寄生在腸道內(nèi)的細(xì)菌成為條件致病菌，誘發(fā)感染。作為消化吸收器官和免疫器官，腸道免疫狀態(tài)也會(huì)影響全身免疫平衡，因此，多數(shù)患者在術(shù)后會(huì)出現(xiàn)明顯的免疫功能紊亂、T淋巴細(xì)胞亞群失衡狀態(tài)。

對(duì)患者進(jìn)行營養(yǎng)支持，改善其營養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能對(duì)外傷性腸破裂修補(bǔ)術(shù)后患者的康復(fù)具有重要意義。營養(yǎng)支持的主要目的是及時(shí)補(bǔ)充熱量和蛋白質(zhì)，糾正負(fù)氮平衡，維持細(xì)胞正常代謝，改善免疫功能；且能夠直接補(bǔ)充機(jī)體所需營養(yǎng)物質(zhì)，刺激腸蠕動(dòng)，改善腸道血液灌注，保護(hù)胃腸黏膜屏障[9-11]。營養(yǎng)支持有腸外營養(yǎng)和EN等方式，任建安[12]研究發(fā)現(xiàn)，腸外營養(yǎng)缺乏對(duì)腸道的有效刺激，無法有效糾正腸道微生態(tài)紊亂狀態(tài)，亦不能做到改善黏膜屏障功能，且靜脈營養(yǎng)支持對(duì)迷走神經(jīng)興奮性存在抑制，使得胃腸道激素分泌減少，使得腸道正常功能恢復(fù)時(shí)間增加。同時(shí)，早期EN對(duì)患者免疫狀態(tài)的改善能夠減少抗菌藥物和免疫治療藥物的應(yīng)用，對(duì)減輕機(jī)體負(fù)擔(dān)、促進(jìn)機(jī)體正氮平衡的恢復(fù)具有積極意義，且能夠減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但Oosterloo等[13]研究表明，長期EN支持會(huì)影響細(xì)胞免疫，導(dǎo)致患者免疫能力下降，因此，在外傷性腸破裂修補(bǔ)術(shù)后早期EN的應(yīng)用中，應(yīng)嚴(yán)格控制支持時(shí)間、營養(yǎng)液輸注速度，以避免EN導(dǎo)致的并發(fā)癥。本研究通過早期EN對(duì)外傷性腸破裂患者進(jìn)行營養(yǎng)支持，可以發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后7 d營養(yǎng)指標(biāo)較術(shù)后即刻顯著上升，免疫功能也顯著改善，提示EN可有效改善患者外傷性腸破裂修補(bǔ)術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)及免疫功能，對(duì)促進(jìn)病情恢復(fù)、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義，臨床應(yīng)用前景較佳。

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