42例頑固性高血壓患者危險因素分析

龔開政，陶 金，劉 晨，張振剛

(揚州大學第二臨床醫學院 心血管內科，江蘇 揚州，225001)

頑固性高血壓是指在改善生活方式基礎上，應用了足夠劑量且合理的3種降壓藥物后(包括利尿劑)，血壓仍在目標水平之上，或至少需要4種藥物才能使血壓達標的高血壓患者群體。流行病學研究[1]資料顯示，這類患者在所有高血壓人群中占5%～18%，約占門診患者的20%，占住院患者的30%～40%。人群隊列研究[2]顯示，頑固性高血壓較普通型高血壓具有更高的心血管事件風險，包括顯著增加死亡、心肌梗死、心衰、中風及慢性腎病的風險。本研究對42例頑固性高血壓患者病情資料進行分析，探討與病情及治療反應相關的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年3月—2014年3月在揚州大學第二臨床學院心內科門診及住院診治的頑固性高血壓患者42例，其中男26例，女16例；平均(49.1±10.7)歲。另選擇同期的普通高血壓患者48例作為對照組，其中男25例，女23例，平均(52.1±8.9)歲。2組患者的基線資料如年齡、性別、體質量、心率、血壓、吸煙狀況、家族史、合并癥(包括糖尿病、慢性腎炎、冠心病、中風等情況)、初始檢查(肝腎功能、心肌標記物水平、血糖、血脂、hs-C反應蛋白等)、心電圖ST段變化等情況在就診時進行病史采集，其中根據WHO定義的標準，BMI≥27.5 kg/m2被定義為肥胖。排除標準：嚴重的慢性肝臟、外周血管病、青光眼、妊娠、長期服用避孕藥或激素類藥物、甲狀腺功能異常、自身免疫及風濕性疾病患者。

1.2 血壓測量方法

采集患者入院時詳細臨床基本資料，采用聽診法收縮壓讀數取柯氏音第I時相，舒張壓取柯氏音第V時相測量3次安靜狀態下患者的血壓并取平均值。仔細追問并明確病史以及服藥史的基礎上，頑固性高血壓被定義為當前必需使用足夠劑量的3種降壓藥物血壓仍收縮壓/舒展壓≥140/90 mmHg或至少需要4種藥物才能使血壓達標者。

1.3 樣本采集及血清學檢測

所有研究對象空腹采集肘靜脈血10 mL，置于EDTA抗凝管中，應用酶法檢測生化常規。實驗室其他檢查儀器的準確性、敏感性、穩定性在檢測前進行質控。采用免疫比濁法(膠體金技術)檢測血清CysC濃度，正常值為：0.40～1.40 mg/L。

2 結 果

2.1 一般資料比較結果(表1)

表1 2組一般資料比較

2.2 患者的藥物治療情況(表2)

表 2 患者服藥情況

2.3 頑固性高血壓患者血壓升高的危險因素分析

本研究采用多元Logistic回歸分析顯示，肥胖、血清CysC水平、合并糖尿病均是頑固性高血壓患者的獨立危險因素。見表3。

表 3 頑固性高血壓危險因素的Logistic回歸分析

3 討 論

本研究中共選擇了42例頑固性高血壓患者對其臨床病情及相關病史資料進行綜合分析，同時隨機也選擇了48例普通的高血壓患者進行對照。研究發現2組患者在年齡、性別等一般資料并無明顯差異。治療方面，頑固性高血壓患者采用了更多種類的高血壓藥物進行治療，利尿劑以及鈣拮抗劑的應用比例較高，尤其是鈣拮抗劑達到了85.7%，這也在一定程度上反映了中國高血壓患者對鈣拮抗劑使用的偏好性。血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)通常更適合于具有高危因素的頑固性高血壓患者，如同時合并有腎功能不全，糖尿病及心功能不全的患者。目前，快速發展的血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)類藥物因其較低的副反應發生率也快速地收到患者和醫生的青睞。雖然單類藥物應用頻率不及鈣離子拮抗劑，但二者合計90.4%，這與近來在西方國家報道[3]的大樣本人群研究結果不同。對于頑固性高血壓患者來說，ARB的應用比率明顯低于普通高血壓患者，而ACEI使用率在2類患者差異并不明顯，這可能與ARB起效相對緩慢有關，也使得醫生對頑固性高血壓患的藥物治療選擇上產生了一種選擇性偏倚。

頑固性高血壓的管理比較困難，所以需要仔細的檢查可能潛在的誘發血壓升高的繼發原因，也要對一些誘導血壓升高的因素進行積極干預。例如有研究[4-5]提示，高齡、肥胖、酗酒以及過多的鈉鹽攝入與高血壓患者的血壓控制的達標率顯著的呈負相關。而對于肥胖而不合并高血壓患者而言，其心血管風險并不會顯著增加[6]。本研究中表明，肥胖是頑固性高血壓的一個重要的危險因素。也有研究[7]提示，這種肥胖誘導高血壓形成不僅與飲食因素有關，而且還與代謝、血管內皮功能不全、神經內分泌失衡、免疫及炎癥反應均有關。因此，這對于頑固性高血壓患者來說，控制上述這些因素具有更加重要的臨床意義。糖尿病患者發生高血壓的比例是非糖尿病患者3倍[8]。一方面，高血壓可顯著增加糖尿病患者的心血管事件風險，另一方面，糖尿病本身及其并非癥又可顯著促進高血壓的發生，這主要是RAAS系統的激活、氧化應激及炎癥等因子共同作用有關[9]。本研究中，糖尿病可顯著增加頑固性高血壓的風險。近來研究[10]提示，這可能與糖尿病更易顯著增加高血壓患者的動脈僵硬度有關。血清胱抑素是一種內源性半胱氨酸蛋白酶抑制劑，參與細胞內外蛋白水解的調控，激活中性粒細胞，參與炎癥反應過程，參與血管壁、細胞外基質產生及降解的平衡過程，研究發現CysC不僅可作為腎功能損傷的早期反應指標[11]，其本身還與多種心血管疾病的發生發展有關。例如，近來Lida等[12]研究還證實了血清CysC水平可預測高血壓患者的主動脈瓣反流的程度。Mana C等[13]近來報道，血清CysC水平與高血壓患者收縮壓增加密切相關。本研究中，血清CysC水平也可作為獨立預測頑固性高血壓的一個危險因素，這與先前的研究結果相一致。

[1] Vongpatanasin W. Intractable Hypertension: A Review of Diagnosis and Management[J]. JAMA，2014，311(21): 2216.

[2] Pierdomenico SD1，Lapenna D，Bucci A，et al.Cardiovascular outcome in treated hypertensive patients with responder，masked，false intractable，and trueintractable hypertension[J]. Am J Hypertens，2005，18(11): 1422.

[3] Gijón-Conde T，Graciani A，Banegas JR. Intractable hypertension: demography and clinical characteristics in 6,292 patients in a primary health care setting[J]. Rev Esp Cardiol，2014，67(4): 270.

[4] Xin X，He J，Frontini M G，et al. Effects of alcohol reduction on blood pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials[J].Hypertension，2001，38(5): 1112.

[5] Sarafidis PA1，Georgianos P，Bakris G L. Intractable hypertension--its identification and epidemiology[J]. Nat Rev Nephrol，2013，9(1): 51.

[6] Thomas F，Bean K，Pannier B，et al. Cardiovascular mortality in overweight subjects: the key role of associated risk factors[J]. Hypertension，2005，46(4): 654.

[7] DeMarco V G，Aroor A R，Sowers J R. The pathophysiology of hypertension in patients with obesity[J]. Nat Rev Endocrinol，2014，10(6): 364.

[8] Geiss L S，Rolka D B，Engelgau M M. Elevated blood pressure among U.S. adults with diabetes，1988e1994[J]. Am J Prev Med，2002，22(1): 42.

[9] Lastra G，Syed S，Kurukulasuriya LR，et al. Type 2 diabetes mellitus and hypertension: an update[J]. Endocrinol Metab Clin North Am，2014，43(1): 103.

[10] Stehouwer C D，Henry R M，Ferreira I. Arterial stiffness in diabetes and the metabolic syndrome: a pathway to cardiovascular disease[J]. Diabetologia，2008，51(4): 527.

[11] Cheng X W，Huang Z，Kuzuya M，et al. Cysteine protease cathepsins in atherosclerosis-based vascular disease and its complications[J]. Hypertension，2011，58(6): 978.

[12] Iida M，Yamamoto M，Ishiguro Y S，et al. Utility of cystatin C as a marker for the severity of aortic regurgitation in hypertensive patients [J]. Clinica Chimica Acta，2013，425(21): 259.

[13] Mena C，Robles N R，de Prado J M，et al. Cystatin C and blood pressure: results of 24 h ambulatory blood pressure monitoring[J]. Eur J Intern Med，2010，21(3): 185.