痛風合并急性冠脈綜合征患者早期血尿酸檢測的臨床意義

周 瑋，張 晶

(1. 江蘇省揚州市第一人民醫院 風濕血液科，江蘇 揚州，225000;

2. 江蘇省蘇北人民醫院 心內科，江蘇 揚州，225000)

急性冠脈綜合征(ACS)是由各種原因導致冠狀動脈內皮損傷，粥樣硬化斑塊破裂誘發血小板激活、聚集而引起的急性心肌缺血缺氧的臨床綜合征，痛風是嘌呤代謝異常后尿酸合成增加而導致的代謝性疾病。本研究觀察172例痛風合并ACS患者的血尿酸(SUA)變化與患者心電圖改變、住院期間及隨訪30 d主要心血管事件(MACE)的發生率的關系，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月—2013年12月在揚州市第一人民醫院和蘇北人民醫院心內科住院的資料完整的ACS合并痛風患者172例，其中不穩定型心絞痛(UA)98例，急性心肌梗死(AMI)74例。診斷標準符合中華醫學會心血管病學分會制定的《不穩定性心絞痛診斷標準和治療》和《急性心肌梗死診斷和治療指南》，且所有患者均行冠脈造影確診。痛風采用1977年美國風濕病學會制訂的診斷標準: ① 關節液中有特征性尿酸鹽結晶; ② 用化學方法或偏振光顯微鏡證實痛風結節中含尿酸鹽結晶; ③ 具備以下12條中6條或6條以上者：急性關節炎發作多于1次：炎癥反應在1 d內達高峰；急性單關節炎發作：患病關節可見皮膚呈暗紅色；第一跖趾關節疼痛或腫脹；單側關節炎發作，累及第一跖趾關節；單側關節炎發作，累及跗骨關節；有可疑痛風結節：高尿酸血癥；X線攝片檢查顯示不對稱關節內腫脹；X線攝片檢查顯示不伴侵蝕的骨皮質下囊腫；關節炎發作期間關節液微生物培養陰性。符合以上①、②、③中任何一個條件者即可診斷為痛風。排除有影響SUA生成疾病者，如急性和慢性白血病、多發性骨髓瘤、真性紅細胞增多癥、廣泛播散的惡性腫瘤、牛皮癬及各種貧血；排除有影響SUA排泄疾病者，如腎功能不全、酮癥酸中毒、乳酸性酸中毒、甲狀腺機能低下、甲狀旁腺機能減低或亢進癥；排除近l周服用干擾SUA代謝藥物者，如利尿劑、乙胺丁醇。將上述患者分為SUA正常組(SUA<380 μmol/L)58例，輕度升高組(SUA≥380 μmol/L～<420 μmol/L)62例，高度升高組(SUA≥420 μmol/L)52例。3組性別及年齡比較無顯著差異。見表1。

表1 3組患者一般資料比較[n(%)]

1.2 研究方法

患者常規行12導聯心電圖檢查，ST段測量以R波起始部位為參考點，測量QRS波終點后0.06～0.08 s的水平位置，以ST段壓低≥0.05 mV或者ST段抬高≥0.1 mV為判斷缺血標準，觀察記錄心電圖各導聯中ST段抬高或壓低的平均值及缺血導聯數的改變。

觀察住院期間和隨訪30 d內出現主要心血管事件(MACE)，包括死亡、新的心肌梗死和頑固性心肌缺血等，2組患者均未行冠狀動脈旁路移植術(CABG)及再次PCI治療。其中死亡包括任何原因的死亡例數；新近心肌梗死指再發胸痛≥30 min，伴有心電圖新的ST-T改變持續時間≥24 h，或新的Q波(>0. 03 s，≥2個導聯)，血清肌酸激酶(CK)≥正常值上限2倍。頑固性心肌缺血指療程內反復胸痛≥3次，每次至少≥3～5 min，伴心電圖ST-T缺血改變。

2 結 果

SUA輕度及高度升高組ST段抬高、壓低程度及缺血導聯數均較SUA正常組增多，且SUA高度升高組與正常組比較有顯著差異(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者心電圖變化比較

SUA正常組、SUA輕度升高組、SUA高度升高組住院期間的MACE發生率分別為3.4%、6.5%、17.3%; 隨訪30 d時3組MACE發生率分別為6.9%、9.7%、28.8%。SUA升高患者住院期間和隨訪30 d的MACE發生率均有升高趨勢，且SUA高度升高組較正常組和輕度升高組差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組患者住院期間及隨訪30 d的MACE發生率比較

3 討 論

ACS主要是由于動脈粥樣斑塊破裂，內皮下膠原和富含脂質核心暴露及血栓形成而引發的，因此血小板聚集在血栓形成中發揮最關鍵的作用。尿酸是食物中核酸和體內核蛋白嘌呤代謝的終產物，尿酸的攝入增多及排泄減少均可導致高尿酸血癥。血液中尿酸過多致使尿酸鹽在關節軟骨或滑膜中沉積，誘發關節滑膜及周圍組織的炎癥反應，導致痛風性關節炎。

Clarson L等[1]研究認為，痛風和高尿酸血癥是心血管疾病和冠心病的獨立危險因素；Liu KL等[2]則發現，許多患者痛風發作期間容易引發急性心肌梗死和心血管事件。本研究結果發現，痛風發作期且尿酸水平較高患者容易出現心肌缺血及急性冠脈事件，推測其原因可能與以下因素有關: ① SUA促進LDL-C氧化、脂質過氧化、血管平滑肌細胞凋亡，加速動脈粥樣硬化發生，增加斑塊的不穩定性; ② 促進血小板聚集和凝血，從而促進急性冠脈綜合征患者冠脈內血栓形成[3]; ③ SUA在血中溶解度很低，高尿酸血癥時SUA微結晶易析出，沉積于血管壁，直接損傷血管內膜，誘發和加重動脈粥樣硬化。這些因素可能加速血栓形成，使梗死冠狀動脈范圍擴大或再發，導致心律失常、梗死后心絞痛和心力衰竭發生[4]。

本研究結果顯示，痛風合并ACS患者，其尿酸水平越高，心電圖變化越大，ST段抬高下移程度和缺血導聯數明顯增多；住院期間和隨訪30 d的MACE發生率增高，提示早期檢測尿酸水平對于患者危險分層、改善癥狀及預后具有重要的意義。同時對于此類患者，應密切檢測血尿酸水平，并采取積極、有效的手段進行尿酸控制。

[1] 吳瑩，戴秋艷，孫寶貴. 高血壓患者血清尿酸水平與冠狀動脈病變程度的關系[J]. 上海醫學，2004，27(6): 392.

[2] Clarson L，Chandratre P，Hider S，et al. Increased cardiovascular mortality associated with gout : a systematic review and meta-analysis[J]. Eur J Prev Cardiol，2013，23(12): 1221.

[3] Liu K L，Lee H F，Chou S H，et al. Acute gouty arthritis complicated with acute ST elevation myocardial infarction is independently associated with short and long-term adverse non-fatal cardiac events[J]. Clin Rheumatol，2014，33(1): 91.

[4] Sun Y，Lin C H，Lu C J，et al. Carotid atherosclerosis，intima media thickness and risk factors-an of 1781 analysis asymptomatic subjectsin Taiwan[J]. Atherosclerosis，2002，164(1): 89.