甲狀腺癌的超聲診斷和淋巴結轉移1 023例分析

貝一冰 俞甲子 王雅平 陳伯贊 華魯純

（復旦大學附屬華山醫院普外科 上海 200040）

甲狀腺癌的超聲診斷和淋巴結轉移1 023例分析

貝一冰 俞甲子 王雅平 陳伯贊 華魯純△

（復旦大學附屬華山醫院普外科 上海 200040）

目的分析近年來甲狀腺癌分類構成比的改變，探討超聲檢查在術前鑒別甲狀腺良、惡性結節的價值以及甲狀腺乳頭狀微灶癌手術常規一期行同側Ⅵ區淋巴結清掃術的意義。方法回顧性分析2008年1月至2012年12月經復旦大學附屬華山醫院外科手術的1 023例甲狀腺癌超聲診斷及病理結果等臨床資料。結果1 023例甲狀腺癌中，乳頭狀癌約占97.0％，其中乳頭狀微灶癌約占44.7％。5項B超影像指標用于提示甲狀腺結節性質為癌，其約登指數分別為：細鈣化61.1％，邊界模糊65.0％，細鈣化與邊界模糊并存54.4％，血供增加33.0％，低回聲6.7％。B超用于鑒別頸淋巴結轉移的約登指數為39.9％。137例甲狀腺乳頭狀微灶癌術中一期行同側Ⅵ區淋巴結清掃術，淋巴結轉移陽性率為43.8％。結論近年來乳頭狀癌在甲狀腺癌分類構成比中所占比例很大。術前超聲檢查對鑒別甲狀腺結節性質具有較高的診斷價值。甲狀腺乳頭狀微灶癌Ⅵ區淋巴結轉移陽性率高，必須常規一期行同側Ⅵ區淋巴結清掃術。

甲狀腺癌；超聲診斷；淋巴結清掃

流行病學統計資料顯示，甲狀腺癌已成為我國常見的惡性腫瘤之一，發病率有逐年增高的趨勢，2008年上海市市區甲狀腺癌女性發病率為21.20/10萬，男性發病率為5.83/10萬［1］。因此甲狀腺癌的規范化診治需引起重視。

2008年發布的《中國甲狀腺疾病診治指南》提出高清晰甲狀腺超聲檢查為評價甲狀腺結節性質最敏感的方法［2］，而早在1992年便有學者提出甲狀腺細針穿刺細胞學活檢是診斷甲狀腺結節的最佳方法［3］，2011年美國國家綜合癌癥網（NCCN）發布的臨床指南中也提出術前細針穿刺細胞學檢查（fine needle aspiration，FNA）應作為鑒別甲狀腺結節性質的首選項目［4］，但國內多數醫院仍未采用FNA作為常規的術前檢查項目［5］，對于兩者的價值存在爭論。對于甲狀腺乳頭狀微灶癌手術是否應一期施行同側Ⅵ區淋巴結清掃術亦是爭論的焦點之一。本文通過回顧性分析2008年1月至2012年12月經復旦大學附屬華山醫院外科手術的1 023例甲狀腺癌病例臨床資料，探討甲狀腺癌病理分類構成比的改變，超聲檢查在術前鑒別甲狀腺良惡性結節及淋巴結轉移的價值，以及乳頭狀微灶癌手術常規一期行同側Ⅵ區淋巴結清掃術的意義。

資料和方法

一般資料2008年1月至2012年12月行甲狀腺癌手術共1 023例，均按NCCN臨床指南所推薦的術式進行手術，男性255例（25.0％），女性768例（75.0％），男女比例為1∶3.01，年齡15～81歲，中位年齡47歲。726例（71.0％）為無癥狀體檢時B超檢查發現甲狀腺結節，257例（25.1％）為自行發現頸部腫塊，另有40例（3.9％）通過其他形式偶然發現甲狀腺結節。65例（6.4％）既往曾有甲狀腺疾病史。6例（0.6％）術前已明確有遠處轉移。本文討論除外其他甲狀腺腫瘤如淋巴瘤、鱗狀細胞癌等。所有病例均收集完整臨床資料進行統計分析。

統計學方法以石蠟病理結果為金標準，將超聲檢查報告中結節有無細鈣化、邊界模糊、細鈣化與邊界模糊并存、血供增加、低回聲及頸淋巴結有無腫大與金標準比較，作四格表，計算陽性預測值、陰性預測值及約登指數。分類數據以頻率（％）表達；連續數據以±s表示。

結果

術前檢查本組資料中所有患者術前均在復旦大學附屬華山醫院超聲醫學科接受甲狀腺及頸部淋巴結超聲檢查，術后常規石蠟病理切片檢查。病例資料中附有B超檢查報告并具有對應B超描述的1 408枚結節被納入統計，其中有397例患者實行了中央區淋巴結清掃或功能性頸淋巴結清掃術。超聲影像特點與金標準比較結果見表1。25例（2.4％）術前接受了FNA，術后病理結果均證實為甲狀腺癌。

表1 超聲影像特點與金標準比較Tab 1 Comparation between ultrasound characters and golden standard

術后病理切除的結節1 564枚，病理檢查結果示：癌灶1 182枚（75.6％），結節狀增生327枚（20.9％），腺瘤55枚（3.5％）。癌灶中乳頭狀癌1 146例（97.0％），其中乳頭狀微灶癌528例（44.7％），濾泡型腺癌19例（1.6％），髓樣癌12例（1.0％），未分化癌5例（0.4％）。441例甲狀腺乳頭狀微灶癌中137例（31.1％）手術時一期行同側Ⅵ區淋巴結清掃術，平均每例清掃淋巴結數為（4.71±0.66）枚（95％CI：4.05～5.37），其中60例（43.8％）有淋巴結轉移，平均轉移淋巴結數為（2.44±0.54）枚（95％CI：1.90～2.98）。

討論

我國近年來甲狀腺癌發病率逐年升高［6-8］，各醫院甲狀腺癌的手術例數亦呈逐年上升趨勢。其原因究竟是甲狀腺癌真實發病率的升高，還是篩檢腫瘤技術水平的提高，目前學術界對此仍無定論［9］。既往認為甲狀腺癌病理分類構成比中，乳頭狀癌約占62％，濾泡狀癌約占27％，髓樣癌約占8％，未分化癌約占12％［10］。根據本文統計資料，乳頭狀癌約占97.0％，其中乳頭狀微灶癌約占44.7％，在387例一期行淋巴結清掃術的甲狀腺癌病例中，TNMⅠ期263例，占78.0％，而其他3種腫瘤在手術病例中所占比例明顯下降。發現的甲狀腺癌病例中，早期腫瘤所占比例顯著增加，其主要原因可能與篩檢腫瘤技術水平的提高有關，表現在公眾對甲狀腺疾病認識加深、常規體檢重視對甲狀腺的檢查、超聲檢查醫師水平的提高及儀器的進步、FNA的逐步推廣以及臨床醫師對甲狀腺癌診療的逐步規范等方面。甲狀腺乳頭狀癌構成比明顯增高的確切原因有待進一步研究后闡明。

超聲顯像作為一項方便、無創、準確和經濟的檢查手段，對術前鑒別甲狀腺結節良、惡性具有非常重要的作用［11-12］。本文所有患者術前均接受了甲狀腺超聲檢查。超聲圖像上的細鈣化可表現為伴或不伴聲影的點狀強回聲，是由于癌細胞生長迅速，腫瘤中血管及纖維組織過度增生，易出現鈣鹽沉積［13］，多數學者認為超聲顯示的甲狀腺結節內細鈣化對鑒別其良、惡性有重要意義［14］。我們統計得出細鈣化鑒別結節性質的約登指數為61.1％，準確度很高；結節邊界模糊提示該腫瘤浸潤周圍甲狀腺組織，導致無包膜結構，是腫瘤在生物學上具侵襲性的重要特征，邊界模糊的約登指數為65.0％，對判斷結節性質有明確價值；細鈣化與邊界模糊并存者約登指數為54.4％，低于細鈣化及邊界模糊分別的約登指數，但其特異度高達96.7％，陽性預測值為98.5％，其能為判斷結節性質提供較可靠的依據；而結節血供增加及低回聲的約登指數分別為33.0％及6.7％，在判斷甲狀腺結節性質上價值不大，可能的原因在于早期腫瘤如乳頭狀微灶癌形成結節較小，超聲儀器分辨微小病灶內血流信號存在困難，以及低回聲信號在甲狀腺良、惡性結節中均存在，故鑒別價值不高。目前多種甲狀腺腫瘤診治指南中均將FNA列為甲狀腺結節的首選檢查項目之一，有文獻報道其診斷良性腫瘤的約登指數為63.3％，診斷惡性腫瘤的約登指數可達92.5％［15］，但現階段在我國大多數醫院仍未普及該項檢查［16］，本文統計資料中僅有2.4％的患者術前接受了FNA檢查。我們認為原因在于：（1）超聲檢查診斷準確性高，且相比于FNA具有無創、低風險、經濟、快速等優點，臨床醫師及患者均傾向于選擇超聲檢查；（2）FNA在甲狀腺微小病灶、濾泡型腫瘤等診斷上具有一定的局限性，且對相關細胞病理專業人員要求較高［17］。結合國內外相關文獻，我們認為現階段在我國B超檢查可以替代或者部分替代FNA作為甲狀腺結節術前鑒別良、惡性的常規檢查手段。

單側Ⅵ區淋巴結清掃術是指清掃舌骨以下、胸骨切跡以上及同側頸總動脈內緣到氣管對側緣區域間所有淋巴脂肪組織。Ⅵ區淋巴結，特別是同側Ⅵ區淋巴結，是甲狀腺乳頭狀癌最常見的轉移部位［18］。對于甲狀腺微灶癌手術是否常規一期行Ⅵ區淋巴結清掃術目前仍存在很大爭議，反對的觀點主要在于甲狀腺乳頭狀微灶癌癌灶體積較小，進展緩慢，Ⅵ區淋巴結清掃與否不影響預后，允許隨訪期間發現可疑淋巴結腫大后二次手術處理［19-20］；行淋巴結清掃可能增加喉上神經、喉返神經的損傷機會。在我院外科，以往對此也存在爭議，僅31.1％的微灶癌手術一期行Ⅵ區淋巴結清掃。根據本文統計資料，137例甲狀腺乳頭狀微灶癌術中一期行同側Ⅵ區淋巴結清掃術，淋巴結轉移陽性率為43.8％。結合其他醫療中心的統計數據，我們認為對甲狀腺微灶癌必須常規術中一期行同側Ⅵ區淋巴結清掃，其優點及意義在于：（1）同側Ⅵ區淋巴結為甲狀腺乳頭狀微灶癌最常見的轉移部位，轉移陽性率高，常規清掃避免了術后轉移灶的逐漸增大以及侵犯周圍組織的可能，同時減少了向遠處淋巴結轉移的機會，有利于改善預后；（2）常規清掃Ⅵ區淋巴結，可降低二次手術發生率，極大減輕患者痛苦并有效降低醫療費用；（3）一期手術解剖結構清楚，有助于徹底清掃淋巴結，減少喉返神經損傷、甲狀旁腺誤切等并發癥；如術后除Ⅵ區外其他區域淋巴結有轉移需再次手術，可不再處理Ⅵ區，減少并發癥的發生；（4）如果不常規清掃Ⅵ區淋巴結，一旦以后發現該區淋巴結轉移做二期手術時局部疤痕增生、組織粘連明顯，淋巴結往往難以徹底切除，并且因解剖結構改變，并發癥如神經損傷的發生機會可能明顯增加，有時甚至無法進行清掃；（5）對于熟練的術者，Ⅵ區淋巴結清掃并不會顯著增加手術時間或難度，手術并發癥的發生率無明顯改變；此外，由于淋巴結清掃術和甲狀腺癌手術在同一切口中進行，因而不會影響患者頸部外觀和功能。

目前仍有部分醫師對甲狀腺乳頭狀微灶癌的淋巴結轉移不夠重視，仍沿用以往教科書中建議的僅行腺葉切除術式。2012年中華醫學會內分泌學分會、中華醫學會外科學分會等編寫的《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》中推薦，分化型甲狀腺癌術中在有效保留甲狀旁腺和喉返神經情況下，行病灶同側中央區淋巴結清掃術，但未提及乳頭狀微灶癌手術中如何處理頸部中央區（Ⅵ區）淋巴結［21］。我們的資料為甲狀腺微灶癌手術應同時行中央區淋巴結清掃的論點提供了一定的循證依據，建議在多中心、大樣本的臨床資料總結后，將甲狀腺乳頭狀微灶癌需同期行Ⅵ區淋巴結清掃作為治療規范。

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Ultrasonic diagnosis and lymph node metastasis of thyroid carcinoma：clinical study on 1 023 cases

BEI Yi-bing，YU Jia-zi，WANG Ya-ping，CHEN Bo-zan，HUA Lu-chun△
（Department of General Surgery，Huashan Hospttal，Fudan Untverstty，Shanghat200040，Chtna）

ObjectiveTo explore the change of constituent ratio of thyroid carcinoma in recent years，study the value of ultrasound in the diagnosis of benign or malignant thyroid nodules before operation，and to discuss the significance of thyroidectomy with routine levelⅥlymph nodes dissection simutaneously for thyroid papillary microcarcinoma.MethodsA retrospective study was carried out to review the clinical data of 1 023 patients who received thyroidectomy due to thyroid carcinoma in Huashan hospital，Shanghai，China，from Jan.，2008 to Dec.，2012.ResultsIn the 1 023 cases，papillary thyroid carcinoma accounted for 97.0％，44.7％of which were papillary microcarcinoma.Youden indexes of 5 ultrasound characters for differentiating the nature of thyroid nodules were as follows：microcalcification 61.1％，infiltrative margin 65.0％，concurrent of microcalcification and infilrative margin 54.4％，increased vascularity 33.0％，and hypoechoic 6.7％.Youden index for differentiation of lateral lymph node metastasis by ultrasonography was 39.9％.One hundred and thirty-seven patients suffering from thyroid papillary microcarcinoma underwent thyroidectomy with levelⅥlymph nodes dissection at the same time，and 43.8％of them had lymph node metastasis.ConclusionsPapillary thyroid carcinoma accounts for a large proportion of thyroid carcinoma in recent years.Preoperative ultrasonography has a high accuracy in differentiating the nature of thyroid nodules.Since levelⅥlymph nodes metastasis is common in patients suffering from thyroid papillarymicrocarcinoma，it is essential to perform the thyroidectomy with levelⅥlymph nodes dissection at the same time.

thyroid carcinoma；ultrasonic diagnosis；lymph node dissection

R 736.1

B

10.3969/j.issn.1672-8467.2014.05.015

△Corresponding author E-mail：drhua@126.com

2013-10-21；編輯：沈玲）