當心！心絞痛也會搞“癥變”

李定國

冠心病患者常有心絞痛發作，典型的心絞痛往往是上演“樣板戲”，其發作特點主要包括以下5個方面——

（1）部位：典型部位是在胸骨體上段或中段之后，疼痛范圍常不是很局限，而是約有拳頭和手掌大小，可波及心前區，甚至橫貫前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂內側達無名指和小指。

（2）性質：典型癥狀為壓榨樣或緊縮樣疼痛，常伴有焦慮或瀕死的恐懼感，通常不是燒灼樣或針刺樣痛。心絞痛發作時，患者往往不自覺地停止原來的活動，直至癥狀緩解。

（3）誘因：最常見的誘因是體力活動或情緒激動。此外，飽餐、便秘、寒冷、吸煙等也可誘發。

（4）持續時間：心絞痛呈陣發性發作，疼痛出現后常逐步加重，在3～5分鐘內逐漸消失，很少超過15分鐘，如超過15分鐘應考慮急性心肌梗死的可能。

（5）緩解方式：一般在停止原來誘發因素后即可緩解，舌下含化硝酸甘油則能在3分鐘之內解痛。

然而，有些冠心病患者的心絞痛并不典型，其發作的癥狀變化無常，因此說他們的發作是“發生‘癥變”。而有的心絞痛則是“山寨版”，即食管、頸椎或帶狀皰疹引起的冒牌心絞痛，這種非冠心病出現的心絞痛，也是“癥變”而來的，故也可入圍到心絞痛的“癥變”范疇。

那么，冠心病的“癥變”有哪些原因，又該如何偵破呢？

№1.冒充牙痛

“癥變”成因

大約有3%～10%的冠心病心絞痛呈現不典型表現，疼痛放射至牙齒、下頜骨、背部及上腹部等。這是由于心肌缺血產生的大量代謝產物強烈刺激神經末梢，經傳導在大腦皮層生成痛覺。假如傳入大腦皮層的痛覺沖動被異化，就會呈現異常放射部位的劇烈疼痛。因為由此產生的異常放射部位疼痛十分劇烈，就有可能掩蓋心前區疼痛癥狀，常常被誤認為是牙痛、背痛或腹痛等，特別是牙痛多見。

偵破要點

心源性牙痛有幾點特征可以“偵破”：（1）牙痛劇烈，但無明顯牙病；（2）牙痛部位不確切，往往數顆牙齒都感到疼痛，而難于確定哪顆是病牙；（3）經牙科處理及服用止痛藥后不能解除牙痛；（4）做心電圖檢查有心肌缺血改變，口服硝酸甘油后，往往藥到痛止。

№2.冒充腿痛

“癥變”成因

一般說來，心臟的感覺神經纖維是分布在頸和胸交感神經節，因而心絞痛放射到上半身肩臂部位較常見，但有的心臟病不僅僅局限于此，其感覺神經纖維還延伸到腰交感神經節，這樣，心絞痛就會放射到腿部，與心臟感覺神經在腰交感神經節的分布恰好一致。心絞痛的腿部放射并不少見，這種疼痛有的放射到單腿，有的放射到雙腿；有的放射到大腿，有的則放射到小腿。

偵破要點

心絞痛“下基層”現身腿腳，有幾點現象可資鑒別：（1）腿痛一般為持續性疼痛，不會片刻自止；（2）腿痛時常伴胸悶；（3）心電圖有改變及舌下含服硝酸甘油可止痛；（4）此類腿痛的特點是“瞻前不顧后”——只放射到腿的前部，有時達到內側的四根足趾，但不放射到腿的后部。

№3.胃-食管反流

“癥變”成因

心臟和食管同由植物神經支配，痛覺主要經交感神經傳導，兩者的痛覺纖維和胸部軀體組織痛覺纖維在中樞神經系統內有時發生交叉。由于機體遭受淺表痛比內臟痛更為普遍，因而中樞常把內臟傳入的痛覺信息誤釋為來自軀體淺表組織，從而表現為胸部牽涉痛。食管部分痛覺纖維有時經迷走神經傳導，胃酸可刺激迷走神經，通過內臟-迷走神經反射引起冠狀動脈痙攣收縮，心肌缺血缺氧，故心電圖可出現一過性ST-T改變和（或）心律失常。

偵破要點

胃-食管反流病，是由于胃十二指腸內容物反流至食管引起反酸、燒心等癥狀及造成食管黏膜組織損害的疾病。此病堪稱心絞痛的“模仿秀”，它與正宗的心絞痛有三似：其一，疼痛部位相似，可在胸骨后作痛；其二，誘發因素相似，可在飽餐后、睡眠時發作，亦可為情緒激動所誘發；其三，對硝酸甘油的反應相似，含化后可以止痛。

盡管它裝得很像，但百密仍有幾疏：（1）雖然疼痛部位可在胸骨后，但性質并非壓榨樣；（2）雖然飽餐后、睡眠時可誘發，但與體位有關，墊高頭部床腳可以解除；（3）雖然硝酸甘油可以止痛，但起碼要15分鐘才能起效；（4）雖然有時心電圖可出現一過性ST-T改變，但動態心電圖可提供此改變與食道病變相關；（5）有反酸、燒心、進行性吞咽困難等食道癥狀；（6）食道吞鋇透視和胃鏡檢查有特征性表現，食管pH監測則是診斷的金指標；（7）“胃藥”可當定“心”丸。

№4.頸心綜合征

“癥變”成因

頸椎病引起心臟癥狀稱為“頸心綜合征”，由于頸椎骨質增生，便可壓迫或牽拉其前面的頸交感神經節，使其發出的心神經興奮性增高，便會使冠狀動脈收縮而致血供障礙，于是引起心前區疼痛、胸悶等類似冠心病的臨床癥狀。

偵破要點

“頸心綜合征”雖然貌似心絞痛，然而也會“露餡”：（1）疼痛非絞痛性質；（2）發作與頸部運動有關；（3）疼痛持續時間較長；（4）用硝酸甘油不能緩解。

№5.帶狀皰疹

“癥變”成因

帶狀皰疹是水痘-帶狀皰疹病毒感染引起的一種病毒性皮膚病，以沿周圍神經分布的群集皰疹和神經痛為特征。有些病例皮疹出現很晚或者只痛而不出皮疹，故易誤診為心絞痛，胸部的無疹期帶狀皰疹常被誤診為胸膜炎或心絞痛的病例。

偵破要點

這類患者的“心絞痛”往往持續時間較長，而且并非“絞痛”性質（胸骨后壓榨感），用硝酸甘油不能緩解，“絞痛”發作時心電圖也無特殊表現等。