34例肺葉切除術的圍手術期護理體會

劉艷 楊雪玲 王艷 孫紅玲

34例肺葉切除術的圍手術期護理體會

劉艷 楊雪玲 王艷 孫紅玲

目的 探討肺葉切除術圍手術期的護理經驗, 以提高護理質量。方法 對行肺葉切除手術34例患者圍手術期護理方法及臨床資料進行回顧性分析。所用患者在圍手術期均被給予精心細致的心理護理、呼吸道管理、基礎護理等護理措施。觀察其護理效果。結果 34例患者經過精心細致的護理恢復順利, 無一例發生呼吸衰竭等嚴重并發癥。結論 對肺葉切除術患者圍手術期進行全面認真的護理, 可以有效減少并發癥, 提高手術成功率, 有利于術后恢復。

肺葉切除術；圍手術期；護理體會

肺癌的發病率正逐年增高, 對我國居民健康和生命的威脅也越來越大［1］。肺葉切除術是治療周圍性肺癌、局限于肺葉內不可逆病變的主要方法。由于麻醉和手術創傷應激, 肺葉切除術后經常會出現各種并發癥。本院胸外科2011年1月～2014年5月行肺葉切除術34例, 術后恢復良好, 均痊愈出院, 現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組34例患者中, 男23例, 女11例, 年齡41～72歲,平均年齡61.5歲。均為周圍型肺癌患者。患者通過術前檢查證實心功能、肝腎功能正常, 全部患者均在全麻、雙腔氣管插管下行肺葉切除術。34例患者手術過程均順利, 1例患者術后出現肺部感染, 2例患者術后出現肺不張, 1例出現引流管不暢, 經過處理及精心護理, 均取得較好療效, 康復出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 肺功能的評估及改善肺功能 術前通過肺功能測定、血氣分析、屏氣試驗等對患者肺功能進行評估, 避免嚴重肺功能減退患者進行手術, 是減少術后并發癥及死亡率的有效手段。術前護士需要認真耐心地向患者及家屬講解戒煙的必要性。患者術前需戒煙2周, 并行霧化吸入, b.i.d.。可囑患者吹氣球鍛煉肺功能。加強口腔護理, 保持口腔衛生, 如果患者有齲齒或者上呼吸道疾病, 要先進行治療, 以免術后出現肺部感染等并發癥。

2.1.2 心理護理 術前要評估患者的心理狀況, 如患者有焦慮、緊張、恐懼心理, 護士要加強與患者的交流溝通, 多關心、愛護患者, 耐心解答患者提出的任何問題。觀察患者是否有焦慮、緊張等情緒, 如患者有不良情緒, 應及時與其溝通, 安撫焦慮不安的情緒。要向患者家屬詳細說明術前、術后可能出現的各種意外情況、并發癥, 各種護理措施的重要性, 患者和家屬如何進行配合, 讓患者有充分心理準備。鼓勵患者家屬與患者多進行溝通, 讓其感受到親人的溫暖,增強戰勝病魔的信心。

2.1.3 術前指導 術前要教會患者如何進行腹式呼吸, 并指導其學會有效咳嗽, 以便術后能將深部的痰液咳出。術后2～3 d需臥床休息, 要教會正確翻身方法。腹式呼吸的訓練方法：指導患者通過鼻吸氣, 吸氣時患者保持胸部不動, 主要使腹部向外隆起, 并且屏氣1～2 s以使肺泡能夠充分地張開, 呼氣的時候, 要讓患者慢慢地將氣體從口中呼出。護理人員先要給患者做示范, 然后可將患者雙手放在腹部肋弓下,隨患者的呼吸抬起或按下, 使患者逐漸習慣腹式呼吸, 最終能除去手的輔助作用, 手術前讓患者每天堅持練習。每天練習時間應保證在1～2 h。為使患者術后能有效咳痰, 務必使其保持坐直姿勢, 反復練習腹式呼吸。在咳痰時要胸部用力,使深部痰液能咳出, 而不是僅僅口腔、咽部用力咳出唾液。同時為避免術后下肢血栓的形成, 術前應指導患者練習在床上進行腿部運動, 并指導患者練習術側上肢及肩膀運動。向患者及家屬介紹胸腔引流設備, 告訴其在術后安放引流管的目的以及注意事項。

2.2 術后護理

2.2.1 密切觀察病情變化 肺葉切除術患者術后回到病房后常規采用監護儀監測心率、血壓、呼吸頻率、血氧飽和度等指標。術后應密切觀察病情變化, 及時做出處理。尤其是要注意患者呼吸頻率、血氧飽和度, 如患者呼吸急促、口唇發紺、血氧飽和度明顯下降, 應及時匯報, 如物理療法無效的,應予機械通氣。術后24～48 h內血壓常出現波動, 如有高血壓應首先考慮術后疼痛引起, 可予鎮痛對癥處理。如鎮痛后血壓仍高, 應予降壓藥物應用。術后2～3 d醫護人員應重視患者疼痛問題。如術后不能進行有效地鎮痛, 患者將缺乏配合, 不能有效的咳嗽和排痰。

2.2.2 呼吸道管理 由于麻醉以及術中擠壓揉搓肺葉, 使術后呼吸道分泌物增多, 術后纖毛運動被抑制, 使分泌物很難被排出。術后切口疼痛也使大部分患者不愿主動咳嗽咳痰,同時術后呼吸肌運動受到限制, 肺組織彈性回縮減弱, 也使呼吸道分泌物積聚在肺泡和氣管內, 并且逐漸黏稠, 最終難以咳出, 因而肺葉切除術后容易出現排痰困難導致的發熱、肺部感染, 甚至呼吸衰竭［2］。因此加強呼吸道的管理對于減少肺葉切除術后肺部感染、肺不張十分重要。術后常規予低流量吸氧, 必要時予面罩吸氧；本組均采取全麻, 回病房后頭部即可墊枕頭, 床頭抬高, 術后第1天繼續抬高床頭, 直至患者坐起, 有利于胸腔積液流出。本組3例患者術后給予吸氧后血氧飽和度仍低于95%, 在協助患者改成坐位后, 氧合指標得到明顯改善；每位管床護士每天都必須協助術后患者排痰。首先要進行拍背, 用空心掌對胸背部自下而上進行拍打, 力度要適中。對無力咳嗽或怕痛不敢咳嗽的患者, 護士用右手大拇指按壓刺激環狀軟骨下方總支氣管, 誘發患者進行有效咳嗽, 同時可用左手護住胸部切口, 防止咳嗽時引起切口劇烈疼痛；遵醫囑選用能降低痰液黏稠性的霧化吸入液, 可選用普米克令舒、沐舒坦等藥物。對年老體弱者以及咳嗽無效者, 必要時需進行纖支鏡吸痰［3］。吸痰時要遵守無菌操作原則, 吸痰前護士必須規范洗手, 或戴無菌手套, 選擇合適的一次性吸痰管, 氣道內和口腔內分泌物要使用不同吸痰管吸出, 如混用可導致細菌交叉感染。吸痰前后先讓患者吸純氧2～3 min, 每次吸痰時間不超過15 s, 吸痰時應密切觀察心率、血氧飽和度、血壓等變化, 避免因為缺氧引起不良后果, 注意觀察痰液的顏色、性狀及量, 吸痰后須觀察氣道有無出血, 有無呼吸困難等。

2.2.3 維持胸腔引流管通暢 肺葉切除術后保持引流管通暢十分重要［4］。充分引流, 可減少肺不張, 盡早拔管, 減少患者痛苦。術后應密切觀察胸管引流液的顏色、性質、量,如胸管引流液異常增多, 要及時發現。正常情況下胸管的引流量應該＜100 ml/h, 開始為血性, 以后顏色逐漸變為淺紅色；如果引流量＞100 ml/h, 超過4～6 h未見減少, 胸液中血紅蛋白＞60 g/L, 或床邊胸片提示凝固性血胸, 有呼吸循環障礙,則應考慮胸腔內有活動性出血, 需要再次開胸手術止血。本組1例肺癌患者術后4 h內胸管引流量為600 ml, 血壓下降至80/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 脈搏細弱, 面色蒼白, 予輸血、快速補液、止血、抗休克等治療后, 血壓回升, 引流量逐漸減少。要經常擠壓引流管, 避免血塊堵塞引流管口。擠壓時護士站在患者術側, 雙手握住胸管距插管10～15 cm處,一只手在后面用力捏住胸管使胸管閉塞, 另一只在前面手快速擠壓胸管, 動作要快, 使引流管口被氣流反復沖擊, 防止血凝塊堵塞管口, 然后松開兩手, 使胸腔積液在重力作用下順胸管流出, 這樣反復操作, 保證胸管通暢。本組1例患者術后第2天胸管被血塊堵塞, 引流不暢。通過擠壓后恢復通暢引流。要鼓勵患者早期下床活動, 使積液順暢流出, 可早期拔管。而全肺葉切除術后常規用血管鉗夾閉胸管, 使患側胸腔術后能有一定數量的積液, 避免縱隔明顯移位。術后定期復查胸片, 可根據情況打開胸管, 放出一些液體或氣體,以保證氣管和縱隔處于中間位置。密切觀察胸液的顏色以及性狀。每次放液速度宜慢, 防止短時間內大量放液導致縱隔突然移位, 嚴重者可導致心臟驟停。護士術后應仔細觀察氣管是否居中, 并將觀察到地結果及時向醫生進行反饋。

2.2.4 基礎護理 患者因為術后疼痛, 臥床時間太長, 可引起受壓部位血液循環障礙, 容易形成褥瘡, 因此要定時翻身拍背, 如有汗濕的衣服要及時更換, 保持皮膚清潔干燥, 避免褥瘡的發生。肺葉切除術后患者如生命體征平穩, 應鼓勵早期離床活動, 避免受壓部位長期血運受限。

3 小結

肺葉切除術后, 需要護理人員有專業知識技能和強烈的責任心, 根據不同的患者, 不同的病情, 因人制宜, 因病制宜地予以護理。首先在心理上要消除患者的不良情緒, 使其能積極地配合醫師護士, 接受治療, 樹立戰勝病魔的信心。術后要細致入微地觀察病情變化, 如生命體征、胸管引流等情況, 并通過科學有效的護理措施, 減少術后并發癥。本研究顯示精心細致的護理在肺葉切除術患者的恢復過程中有重要的作用。

［1］ 李振龍, 馬震, 華克勝.現代胸心外科學.北京:中國醫藥科技出版社, 2004:197-208.

［2］ 張靜, 席修明.肺切除術后低氧血癥.中國呼吸與危重監護雜志, 2008, 7(1):69-73.

［3］ 顧和燕, 葛春燕.肺葉切除術后護理體會.實用醫技雜志, 2008(9):52-53.

［4］ 宋佩茹, 莊巍, 張翠平.肺葉切除術后的護理.黑龍江醫藥科學, 1999(6):78-79.

2014-06-24］

223800 南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院