冠狀動脈搭橋同時行瓣膜置換術15例的體會

岳軍

冠狀動脈搭橋同時行瓣膜置換術15例的體會

岳軍

目的 探討15例冠狀動脈搭橋術(CABG)同期行心臟瓣膜置換手術的方法及療效, 并對臨床資料作總結分析。 方法 15例行CABG+心臟瓣膜置換術患者, 共移植血管41支, 平均每例移植血管2.73支。 同期行二尖瓣置換術11例, 主動脈瓣置換術4例 (置換機械瓣12例、生物瓣3例), 觀察手術效果。結果 無手術死亡, 術后發生并發癥包括內出血、嚴重室性心律失常、神經系統并發癥、手術切口感染, 經過相應的治療都已經痊愈。隨訪11例(73.3%), 隨訪時間為5～10個月, 心絞痛以及心力衰竭癥狀均得到明顯的改善。 結論 瓣膜病且年齡超過50歲, 同時患有冠心病的情況并不少見, 冠心病也可能同時患有瓣膜的損傷。CABG聯合心臟瓣膜置換術, 是治療冠心病合并心臟瓣膜病變的有效方法, 手術前進行診斷, 積極改善心與肺功能, 制訂有效的手術方案, 手術時加強心肌的保護, 縮短主動脈的阻斷和心肌缺血的時間, 盡可能的使心臟肌肉再血管化, 重視手術后并發癥等, 從而有效降低死亡幾率以及并發癥, 提高手術的治療效果。

冠狀動脈搭橋術；心臟瓣膜置換術；危險因素

隨著社會經濟的發展和人類壽命的延長, 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病合并心臟瓣膜病的患者越來越多, 常常需要同時行瓣膜置換手術及冠狀動脈搭橋術(CABG)。由于此類患者手術前的心功能差、手術時間長, 使其手術的危險性顯著高于單純的行冠脈搭橋或單純的心臟瓣膜手術。本科2013年2月～2014年3月共施行此類手術患者15例, 現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組15例患者中, 男7例, 女8例；年齡47～71歲, 平均年齡(55.4±8.1)歲, 11例以心功能不全的臨床表現為主, 術前冠狀動脈造影發現冠狀動脈有病變；4例以心肌缺血癥狀為主, 術前彩超發現合并心臟瓣膜病變。心功能分級(NYHA)Ⅰ～Ⅳ級者12例。 心電圖示：術前心房纖顫8例, 完全性右束支傳導阻滯3例, 右心室肥厚5例, X線心胸比率0.49～0.76, 平均比率(0.60±0.08)。超聲心動圖提示：左心室射血分數0.45%～0.63%, 平均分數(0.52±0.26)%,左心室舒張期末內徑40～86 mm, 平均內徑(54.6±9.2)mm。15例患者都在手術前進行冠狀動脈造影, 明確冠心病的診斷,其中單支血管發生病變6例, 2支血管發生病變5例, 3支及3支以上血管發生病變的4例。合并風濕性心臟瓣膜病變12例, 其中二尖瓣為重度狹窄且關閉不全9例, 中重度關閉不全2例, 退行性心瓣膜病變4例, 主動脈瓣中重度狹窄且關閉不全, 合并高血壓病9例, 糖尿病3例, 慢性腎功能不全1例, 陳舊性心肌梗死4例。手術前都口服或靜脈給予利尿、強心、擴充血管的藥物。

1.2 手術方法 手術都在全身麻醉、中低溫度、胸骨正中切口以及體外循環條件下進行, 與行主動脈根部間斷地灌含血冷心臟停搏液, 部分的“橋”灌或連續經冠狀靜脈竇逆行灌注及心包腔內放置冰屑, 旁路移植應用乳內動脈以及大隱靜脈, 瓣膜的置換采用人工機械瓣或生物瓣膜。心臟停止搏動后依次行冠狀動脈的遠端吻合、瓣膜置換；在開放升主動脈的阻斷鉗、心臟復跳之后行近端吻合, 從而完成手術操作。體外循環轉流的時間：64～218 min, 平均時間(160±56)min,主動脈阻斷的時間：49～219 min, 平均時間(113±33)min。行主動脈瓣置換4例, 二尖瓣置換11例, 移植血管41支, 平均每例移植血管2.73支。

2 結果

全組術中、術后均靜脈使用正性肌力藥物, 無死亡病例。術后用呼吸機輔助呼吸的時間6～69 h, 平均時間(18±51) h, 住ICU時間20～109 h, 平均時間(42±113)h, 手術后住院時間13～34 d, 平均住院時間(16±19)d。手術期3例患者出現了危險并發癥, 包括低心排的1例, 床旁2次開胸止血的1例, 急性腎功能衰竭的1例。經積極的處理順利出院。隨訪了11例, 隨訪時間5～10個月。心力衰竭癥狀明顯改善, 沒有嚴重心絞痛的癥狀發作。隨訪患者手術后6個月均恢復正常, 生活質量較手術前提高。

3 討論

隨著生活水平的提高以及人口老齡化日益加重, 冠心病合并心臟瓣膜病的患者逐年增加, Lose等［1］對375例40歲以上的瓣膜病患者進行冠狀動脈造影的檢查, 發現12.3%的患者存在冠狀動脈病變需要同期搭橋；而瓣膜手術中有合并冠心病者的文獻報道發生率＞2%［2］；這類患者進行CABG的同時需進行心臟瓣膜術, 但是同期處理冠狀動脈病變和心臟瓣膜, 會使手術的操作變得復雜, 心肌缺血時間延長, 導致手術的死亡率高于單純進行CABG或者進行心臟瓣膜置換術。對年齡＞50歲的心臟瓣膜置換術患者, 手術前進行冠狀動脈的造影檢查, 來明確是否合并冠心病, 依據冠狀動脈病變的程度決定是否同期進行冠狀動脈旁路移植手術。

大多數的學者認為手術死亡率跟患者手術前心功能分級、左室壁運動分數、肺血管阻力、EF值、體外循環時間和主動脈阻斷時間密切相關, 而與年齡、性別、手術前心房的顫動、二尖瓣反流程度、移植血管的支數還有心臟瓣膜病變病理的類型無關［3］。根據本組臨床資料危險因素分析可知：術前心功能、EF值和心肌梗死史與手術死亡率有一定關系。冠心病合并心臟瓣膜病患者長期心肌缺血, 血流動力學紊亂,加重了心肌損害, 導致心肌肥厚、纖維化, 影響心肌收縮力,手術后易出現低心排血量綜合征以及惡性心律失常。

手術過程中應注意的事項：①心肌的保護, 手術中應適量增加冷停跳液的灌注量, 輔以“橋”血管灌注。②合理的手術操作程序, 體外循環阻斷前先確定搭橋血管, 解剖好遠端, 然后進行瓣膜置換術, 再吻合血管橋遠端, 復跳后吻合血管橋近端, 這樣的手術操作, 主動脈阻斷時間短, 有利于保護心肌。③完全再血管化是手術成功的保證, 手術前明確血管吻合的位置, 既重視再血管化, 又要避免切開過窄的血管后才發現血管有斑塊或過細, 不能行旁路血管移植, 這樣會導致手術時間增加, 還會加重心肌缺血。④體外循環過程中, 要維持一定的灌注壓力, 對減少手術后心、腦、腎等器官并發癥的發生至關重要, 灌注壓力維持在70 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)以上, 有高血壓的患者維持在80 mm Hg左右為宜, 心臟復跳后輔助的循環時間可相應延長［4］。⑤對于左室嚴重擴大、心功能差等瓣膜病變復雜的患者, 應選擇保留瓣下結構的瓣膜置換, 避免增加手術后死亡率和并發癥。

CABG聯合心臟瓣膜置換術是治療冠心病合并心臟瓣膜病的有效方法, 但于手術的操作步驟增多, 心肌缺血和體外循環的時間增長；此類患者年齡往往偏高, 病史時間長, 伴發有糖尿病、腎功能不全并發癥較多, 使得手術期風險相應增加。通常圍術期的死亡率為5%～15%［5］, 手術前改善心功能、手術過程中加強心肌的保護、縮短手術的時間以及完全心肌再血管化, 才會充分提高此類患者手術的成功率。

［1］ Lose VJ, Gupta SN, Joseph G, et al.Prevalence of coronary artery diseasein patients with rheumatic heart disease in the current era.Indian Heza J, 2004, 56(2):129-131.

［2］ 李得才, 郭蘭敏, 關樹明, 等.瓣膜置換并非計劃冠狀動脈搭橋術.山東醫學, 2000, 40(2):1.

［3］ 陳鑫, 徐明, 蔣英碩.同期心臟瓣膜手術與冠狀動脈旁路移植術81例.中國胸心血管外科臨床雜志, 2006, 13(3):158-161.

［4］ 吳清玉, 孟強, 胡盛壽, 等.瓣膜替換或成形術同期行冠狀動脈旁路移植術的臨床分析.中華醫學雜志, 2000, 80(1):31-33.

［5］ Chon LH, Couper GS, Kinchla NM, et al.Decreased operation risk of surgical treatment of mitral regurgitationwith or without coronary artery disease.J Am Coll Cardial, 1990, 16(7):1575.

2014-06-13］

463000 河南省駐馬店市第一人民醫院心胸外科