血清降鈣素原及其他感染指標(biāo)在外科重癥患者發(fā)生膿毒癥時診斷及預(yù)后的評估作用

鄭東華 陳麗 謝文峰 陳雪霞 丁玉偉 楊春華 蔡常潔

血清降鈣素原及其他感染指標(biāo)在外科重癥患者發(fā)生膿毒癥時診斷及預(yù)后的評估作用

鄭東華 陳麗 謝文峰 陳雪霞 丁玉偉 楊春華 蔡常潔

目的 探討血清降鈣素原及相關(guān)感染指標(biāo)對于外科重癥患者出現(xiàn)感染時早期診斷及預(yù)后的臨床意義。方法 危重病患者共77例, 分為對照組、膿毒癥組、膿毒性休克組, 測定其血清降鈣素原及相關(guān)感染指標(biāo), 并進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果 對照組、膿毒癥組、膿毒性休克組的PCT水平依次升高, 各組間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。各組間的白細(xì)胞水平、中性粒細(xì)胞百分比、體溫的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。根據(jù)受試者工作特征曲線(ROC曲線)的分析結(jié)果, PCT、WBC、中性粒細(xì)胞百分比、體溫的ROC曲線下面積(AUC)分別是0.949、0.657、0.640、0.656, PCT以0.52 μg/L為截點(diǎn)診斷外科重癥患者膿毒癥的性能最高, 敏感度為96.1%, 特異度為92.3%, Youden指數(shù)為0.884。結(jié)論 PCT對于診斷外科重癥患者發(fā)生感染時診斷有良好的應(yīng)用價值, 是早期診斷膿毒癥特異性較高的感染指標(biāo), 并且能反應(yīng)感染的嚴(yán)重程度。

血清降鈣素原；感染指標(biāo)；膿毒癥；診斷

膿毒癥是外科重癥患者死亡的主要原因之一。外科重癥患者經(jīng)常由于呼吸及循環(huán)不穩(wěn)定轉(zhuǎn)入ICU, 是否合并全身感染, 膿毒癥的程度如何, 這都需要良好的感染指標(biāo)去診斷和評價。血清降鈣素原PCT被認(rèn)為是診斷膿毒癥較好的感染指標(biāo)［1］, 但是如何科學(xué)的評價PCT的診斷價值, 以及其他感染指標(biāo)的關(guān)系如何, 還需進(jìn)一步的探討。本研究重新評估PCT及其他感染指標(biāo)診斷膿毒癥的價值, 為判斷早期膿毒癥以及評估疾病預(yù)后提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選2012年6月～2014年1月中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院東院由外科轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科的危重病患者77例,根據(jù)美國胸科醫(yī)師學(xué)會和危重病醫(yī)學(xué)會會議標(biāo)準(zhǔn), 將患者分為三組：即膿毒癥組(26例)：患者有明確的感染源, 并符合全身炎癥反應(yīng)綜合征標(biāo)準(zhǔn)；膿毒性休克組(25例)：患者存在膿毒癥, 并伴有多器官功能不全或者組織器官低灌注；對照組(26例)：患者可能存在局灶感染、手術(shù)、外傷, 但無全身感染的證據(jù), 且達(dá)不到SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。有以下情況的患者不納入本研究：外科術(shù)后或外傷后第1天；入住ICU時間＜24 h；其他藥物刺激細(xì)胞炎癥介質(zhì)的釋放；小細(xì)胞肺癌；伴有風(fēng)濕性疾病、急性栓塞性疾病、慢性炎癥反應(yīng)性疾病［2］。1.2 監(jiān)測方法 血清PCT水平采用化學(xué)發(fā)光分析法進(jìn)行檢測, 血清敏感度為0.01 μg/L。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件分析。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 兩組間比較采用非配對t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)(25百分位數(shù), 75百分位數(shù))表示, 多組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗；若差異有統(tǒng)計學(xué)意義, 則兩組間比較采用Mann-whitney U檢驗；繪制受試者工作曲線, 分析PCT、WBC、中性粒細(xì)胞百分比(N%)、體溫在外科重癥患者發(fā)生膿毒癥以及膿毒性休克的診斷價值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病例一般情況 本研究病例來源廣泛, 發(fā)生的感染部位多數(shù)為肺部、腹部、尿路、深靜脈導(dǎo)管、四肢等, 其中以肺部居多。原發(fā)病為：特重型顱腦損傷、肝移植術(shù)后、腎移植、肺膿腫、全身多發(fā)傷、肝癌右半肝切除術(shù)、腦出血、支氣管擴(kuò)張、重癥急性胰腺炎、重癥肌無力、腦腫瘤術(shù)后、消化道穿孔、梗阻性黃疸、胃癌術(shù)后、腹主動脈瘤等。

2.2 各感染指標(biāo)的比較 表1結(jié)果表示了各個感染指標(biāo)的中位數(shù), p25及p75。各組感染指標(biāo)進(jìn)行Kruskal Wallis 檢驗結(jié)果顯示, PCT水平在對照組、膿毒癥組、膿毒性休克組比

較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01), 再進(jìn)行Mann-Whitney U 檢驗, P＜0.01, 這表明PCT濃度：對照組＜膿毒癥組＜膿毒性休克組。而WBC、N%、體溫等指標(biāo)在各組中的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

2.3 運(yùn)用ROC曲線分析法, 評價各感染指標(biāo)診斷膿毒癥的價值［7］根據(jù)膿毒癥總組(包括膿毒癥組及膿毒性休克組)和對照組的PCT、WBC、N%、體溫繪制ROC曲線見圖1。采用ROC曲線分析PCT、WBC、N%、體溫診斷外科重癥患者膿毒癥的價值, 各指標(biāo)的AUC(曲線下面積)、標(biāo)準(zhǔn)誤、95%CI(見表3)。根據(jù)ROC曲線, 可計算到各感染指標(biāo)的最佳截點(diǎn)、敏感度、特異度、Youden指數(shù)(見表4)。

圖1 PCT、WBC、N%, T在診斷膿毒癥中的價值

表1 三組患者各感染指標(biāo)的比較［中位數(shù)(p25、p75)］

表2 各項指標(biāo)進(jìn)行Kruskal Wallis(χ2檢驗)檢驗結(jié)果

表3 AUC、標(biāo)準(zhǔn)誤、95% CI

表4 各感染指標(biāo)的最佳截點(diǎn)、敏感度、特異度、Youden指數(shù)

3 討論

外科重癥患者在收入ICU后, 都存在一個重要的問題,那就是患者是否發(fā)生膿毒癥, 甚至出現(xiàn)膿毒性休克？如何早期診斷膿毒癥？如果能找到一個良好的感染指標(biāo), 幫助臨床醫(yī)師診斷膿毒癥, 同時臨床醫(yī)師依此搶先對患者進(jìn)行尋找感染源并及時地進(jìn)行外科感染的引流或者合理應(yīng)用抗生素治療, 這對于提高外科危重患者的搶救成功率有重要意義［3,4］。

WBC、中性粒細(xì)胞百分比、體溫等是傳統(tǒng)的炎癥指標(biāo),在臨床中經(jīng)常使用, 但是由于不能很好區(qū)分感染性疾病及非感染性疾病, 其應(yīng)用常常受到質(zhì)疑, 本研究亦提示其敏感度及特異度不甚理想, 不能作為診斷膿毒癥的理想指標(biāo), 更不能判斷疾病的預(yù)后［5］。

降鈣素原PCT是降鈣素的前肽, 自1993年Assicot等首次報道PCT可作為細(xì)菌感染的早期標(biāo)志物以來, 已作為一個新的炎癥指標(biāo), 廣泛應(yīng)用于感染性疾病的診斷和鑒別診斷［6］。杜斌等［7］研究認(rèn)為, 相對于傳統(tǒng)的炎癥指標(biāo), PCT可以更準(zhǔn)確地反映炎癥因子的升高狀況。在腫瘤性的發(fā)熱、風(fēng)濕免疫性疾病、手術(shù)創(chuàng)傷性引起的炎癥反應(yīng)等非感染性疾病, PCT水平基本不升高或者僅輕微升高。而全身性細(xì)菌、真菌和寄生蟲感染時, PCT 水平異常增高, 增高的程度與感染的嚴(yán)重程度相關(guān)。本研究結(jié)果提示PCT水平在對照組、膿毒癥組、膿毒性休克組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01), PCT濃度：對照組＜膿毒癥組＜膿毒性休克組, 這為應(yīng)用PCT診斷外科重癥患者膿毒癥提供了重要的臨床依據(jù)。PCT水平越高, 出現(xiàn)膿毒性休克的可能性越大, 死亡率增高, 其預(yù)后越差。在使用抗生素治療膿毒癥的過程中, 亦可以通過監(jiān)測PCT水平作為應(yīng)用抗生素的療程及更換抗生素品種的依據(jù)［8］。

在用ROC曲線分析法評價臨床常用的炎癥指標(biāo)早期診斷膿毒癥的價值時可以看出, PCT值A(chǔ)UC顯著高于其他炎癥指標(biāo)(WBC、中性粒細(xì)胞百分比、體溫)。根據(jù)ROC曲線確定最佳截點(diǎn)為PCT：0.52 μg/L, 以此為截點(diǎn), 可以很好地區(qū)分膿毒癥及非感染性疾病, 其敏感度為96.1%, 特異度為92.3%,提示PCT具有較高的早期診斷價值。

綜上所述, PCT比WBC、中性粒細(xì)胞百分比、體溫等感染指標(biāo)在診斷膿毒癥時有明顯的優(yōu)勢, 是一個較理想的炎癥指標(biāo), 可以較好的反應(yīng)感染的嚴(yán)重程度, 從而指導(dǎo)臨床的抗感染治療。

［1］ Muller B, Becker K L, Sc hachinger H, et al.Calcitonin precursors are reliable markers of sepsis in a m edical intensive care unit.Crit Care Med, 2000, 28(4):977-983.

［2］ Sakran JV, Mi chetti CP, Sheri dan M J, et al.The uti lity of procalcitonin in critically ill trauma patients.J Trauma Acute Care Surg, 2012, 73(2):413-418.

［3］ Luzzani A, Polati E, Dorizzi R, et al.Com parison of procalcitonin and Creactive protein as markers of sepsis.Crit Care Med, 2003, 31(6):1737-1741.

［4］ Rajkumari N, Mathur P, Sharma S, et al.Procalcitonin as a predictor of sepsis and outcome in severe trauma patients: a prospective study.J Lab Physicians, 2013, 5(2):100-108.

［5］ Jolivet P, Christen G, Seematter G, et al, Usefulness of biomarkers of sepsis in the ICU.Rev Med Suisse, 2011, 7(321):2430-2434.

［6］ Layios N, Lambermont B.Procalcitonin for antibiotic treatment in intensive care unit patients.Curr Infect Dis Rep, 2013, 15(5):394-399.

［7］ 杜斌, 陳德昌, 潘家綺, 等.降鈣素原與白介素-6的相關(guān)性優(yōu)于傳統(tǒng)的炎癥指標(biāo).中國危重病急救醫(yī)學(xué), 2002, 14(8):474-477.

［8］ Assicot M, Bohuon C, Gendrel D, et al.H igh serum procalcitonin concentrations in patients with sepsis and infection.The Lancet, 1993, 341(8844):515-518.

2014-04-17］

510080 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

蔡常潔