超聲在32例腦損傷術中對急性腦膨出的診治

郝建 李艷麗 劉明昌 楊峰

超聲在32例腦損傷術中對急性腦膨出的診治

郝建 李艷麗 劉明昌 楊峰

目的 探討重型顱腦損傷術中超聲對急性腦膨出的診斷價值。方法 32例重型顱腦損傷患者采用超聲檢查的方法, 并根據檢查結果采取的治療方法。結果 超聲發(fā)現(xiàn)遲發(fā)血腫18例, 經手術證實, 及時清除血腫獲得較好療效, 死亡2例；其余14例未發(fā)現(xiàn)血腫, 12例術后復查腦CT證實, 10例為彌漫性腦腫脹, 死亡7例, 2例為腦梗死, 另外2例無自主呼吸后死亡, 未經腦CT證實, 本組共死亡9例。結論 超聲可以準確判斷出腦損傷術中腦膨出的原因, 針對不同病因采取相應措施防治腦膨出,改善患者預后, 降低死亡率。

超聲；急性腦膨出；遲發(fā)性顱內血腫

急性腦膨出是重型顱腦損傷手術中出現(xiàn)的最為嚴重的問題之一, 預后較差［1］。過去治療主要采取切除腦組織強行關顱, 鉆孔探查等, 具有一定盲目性, 而且對腦組織造成了繼發(fā)性損害。關顱復查腦CT雖能夠明確顱內情況, 但耗時長,延誤搶救時機, 有的患者生命體征條件不允許而無法復查腦CT。據文獻報道死亡率高達50%～70%［2］。如何快速準確地判斷出術中急性腦膨出的原因, 降低患者的死亡率, 是目前臨床上所面臨的難題之一。本科2010年1月～2012年12月對腦損傷術中出現(xiàn)急性腦膨出的32例患者實行超聲檢查［3］,快速準確判斷出腦膨出的原因, 并采取措施防治腦膨出, 降低了死亡率,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共32例患者, 其中男19例, 女13例；年齡25～65歲, 平均年齡40歲；其中車禍傷29例, 墜落傷2例,打擊傷1例。

1.2 意識瞳孔變化 術前皆有不同程度的意識障礙。格拉斯哥昏迷評分6～8分28例, 3～5分4例, 術前瞳孔無變化3例, 一側瞳孔散大22例, 雙側瞳孔散大7例。

1.3 術前CT檢查 均有顱內血腫和中線移位, 硬膜外血腫2例, 硬膜下血腫合并腦挫裂傷29例, 腦內血腫1例, 合并顱骨骨折12例, 血腫量少而中線明顯移位(＞1 cm)10例。

1.4 方法 對腦損傷術中出現(xiàn)急性腦膨出的32例患者運用超聲掃描。使用邁瑞 M7Series型超聲設備, 探頭頻率為3～6 MHz。探頭涂耦合劑后連同導線套入無菌顯微鏡套。去骨瓣后, 探頭置于硬腦膜上或直接置于皮層表面, 用少量生理鹽水做耦合劑, 輕柔地做切面掃描。根據超聲掃描結果進行相應處理。總體死亡率=死亡合計/合計×100%。

2 結果

32例腦損傷患者術中出現(xiàn)腦膨出均實行超聲掃描, 發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性顱內血腫18例, 及時清除血腫, 其余14例未發(fā)現(xiàn)血腫, 12例術后復查腦CT證實, 10例為彌漫性腦腫脹, 死亡7例, 2例為腦梗死, 另外2例無自主呼吸后死亡, 未經腦CT證實。總體死亡率為34.4%。

表1 32例患者傷后3個月預后(GOS評分)

圖1 清除右側硬膜下血腫后, 出現(xiàn)腦膨出超聲示左側顳頂部顱骨內板下梭形高回聲圖2 術中復查腦CT示左側顳頂部顱骨內板下梭形高密度影

3 討論

重型顱腦損傷術中出現(xiàn)腦膨出的原因主要包括：①腦血管張力自主調節(jié)能力喪失, 當硬腦膜切開或血腫清除減壓后,腦血管被動性擴張, 腦充血腦腫脹形成, 致腦組織膨出；②手術同側或對側術前已存在的顱內血腫增大或手術過程中形成的新血腫［4］。本組32例患者中有18例因遲發(fā)性顱內血腫出現(xiàn)急性腦膨出, 占56.3%。目前認為遲發(fā)性顱內血腫產生的原因與壓力填塞效應的快速減輕或消失有關。腦外傷后,挫傷區(qū)的血管、受力部位板障血管和已破損的硬膜血管均可成為遲發(fā)性血腫的出血來源, 術前因血腫和腦水腫產生顱內高壓的影響無出血或僅少量出血；術中當骨瓣去除、硬膜剪開、血腫清除后, 壓力填塞效應快速減小或消失, 血管大量出血, 導致急性腦膨出［5］。這類腦膨出可視為良性腦膨出。治療的關鍵是早診斷、早治療。而超聲可以快速準確地發(fā)現(xiàn)血腫, 從而能夠及時清除血腫, 避免了因復查CT而延誤手術時機, 避免了盲目探查和強行關顱所造成的繼發(fā)性損傷。本組病例證實術中血腫與術中超聲掃描診斷完全符合, 遲發(fā)性血腫清除后, 急性腦膨出消失。據報道遲發(fā)性顱內血腫的死亡率為25%～55%［6］, 本組死亡率為11.1%, 明顯低于報道。

急性腦膨出另一個常見原因是急性彌漫性腦腫脹。本組資料中有10例為急性彌漫性腦腫脹導致的急性腦膨出。其病理基礎是外傷后急性腦血管擴張。外力(尤其是旋轉性外力產生的剪應力)使血管運動中樞損害, 導致腦血管自動調節(jié)功能麻痹, 當硬膜剪開或血腫清除減壓后, 腦血管在短時間內被動性擴張, 腦充血腦腫脹形成［7,8］。這類腦膨出處理更為棘手, 預后極差, 據報道死亡率高達80%［6］。作者認為對這類患者不要輕易剪開硬膜, 否則會迅速發(fā)展成惡性腦膨出, 最終只能切除腦葉強行關顱。術中運用超聲動態(tài)監(jiān)測,采用硬膜多處開窗技術清除血腫［9］, 逐步減壓, 并常規(guī)去除大骨瓣, 骨窗位置要低, 盡可能平中顱窩。另外還可以聯(lián)合應用控制性低血壓, 脫水劑, 過度換氣等方法。本組病例通過綜合治療死亡率為64.2%, 低于報道。

在本組資料中, 運用超聲快速準確地判斷出了腦膨出的原因。通過綜合治療, 使患者的總體死亡率降至為34.4%, 明顯低于文獻報道。與CT、MR相比, 作者認為超聲具有以下優(yōu)點：①超聲能夠快速準確地判斷出腦膨出的病因, 為患者的搶救贏得寶貴時間；②超聲儀器簡單, 移動方便, 特別對生命體征不穩(wěn)定的患者在手術臺上即可檢查, 降低了外出復查腦CT的風險；③超聲對人體無損害, 費用低, 可反復多次進行, 能動態(tài)監(jiān)測顱內出血的情況。

綜上所述, 腦損傷術中急性腦膨出的原因較復雜, 救治關鍵是快速準確地判斷出腦膨出的原因。而超聲檢查能夠準確檢出遲發(fā)性顱內血腫［10］, 為臨床提供可靠的診斷信息, 從而采取有效的治療措施, 改善患者預后, 降低死亡率。

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［3］ 李慧展, 何文, 賀焱, 等.術中超聲診斷急性腦膨出的原因.中國醫(yī)學影像技術, 2012, 28(3):444-447.

［4］ 江基堯, 朱誠, 羅貫中.現(xiàn)代顱腦損傷學.第2版.上海：第二軍醫(yī)大學出版社, 2004:118.

［5］ 趙學俊.顱腦外傷術中急性腦膨出40例原因分析.中國實用神經疾病雜志, 2012, 15(3):49-50.

［6］ 王忠誠.王忠誠神經外科學.武漢：湖北科學技術出版社, 2005:434-445.

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2014-06-05］

272200 濟寧醫(yī)學院附屬金鄉(xiāng)醫(yī)院神經外科