標(biāo)準(zhǔn)化病人在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用

韋思明

（浙江醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校 臨床醫(yī)學(xué)系，浙江 杭州 310053）

標(biāo)準(zhǔn)化病人在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用

韋思明

（浙江醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校 臨床醫(yī)學(xué)系，浙江 杭州 310053）

標(biāo)準(zhǔn)化病人對提高醫(yī)學(xué)生的臨床能力具有十分重要的作用。本文總結(jié)了標(biāo)準(zhǔn)化病人產(chǎn)生的社會背景，探討了標(biāo)準(zhǔn)化病人在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用范圍、優(yōu)點(diǎn)和局限性。

標(biāo)準(zhǔn)化病人；醫(yī)學(xué)教育；應(yīng)用

美國人巴羅斯（Barrows）于1963年首次提出了標(biāo)準(zhǔn)化病人的概念。標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patient，簡稱SP），也稱模擬病人（simulated patient），或者病人指導(dǎo)者（patient instructor），指從事非醫(yī)療工作的正常人或輕癥病人經(jīng)過培訓(xùn)后能準(zhǔn)確表現(xiàn)病人臨床癥狀、體征和（或）病史而接受臨床檢查者，用于醫(yī)學(xué)生及初級醫(yī)師的培訓(xùn)和考核，具有被檢查者、評估者和指導(dǎo)者三種能力[1]。目前在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校中，標(biāo)準(zhǔn)化病人已被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生和醫(yī)生臨床能力的教學(xué)、評估及職業(yè)素養(yǎng)的培育等領(lǐng)域，如美國執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試、香港外科學(xué)院住院醫(yī)師第三階段考試等[2]。我國自1993年開始，九江醫(yī)學(xué)專科學(xué)校、華西醫(yī)科大學(xué)、浙江醫(yī)科大學(xué)三校在美國紐約中華醫(yī)學(xué)基金協(xié)會的援助下，在聯(lián)合培養(yǎng)了第一批標(biāo)準(zhǔn)化病人之后，標(biāo)準(zhǔn)化病人便被開始運(yùn)用于醫(yī)學(xué)和護(hù)理課堂及臨床教育，這種教學(xué)和考試方式能有效解決臨床病人缺乏的狀況，可以增加學(xué)生接觸病人的機(jī)會，并提供標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、客觀公正的教學(xué)和評估，有利于培養(yǎng)學(xué)生良好的職業(yè)態(tài)度、行為舉止和人際溝通技巧[3]。

一、標(biāo)準(zhǔn)化病人產(chǎn)生的社會背景

1.教學(xué)資源缺乏。從1997年以來，高等醫(yī)學(xué)院校招生規(guī)模不斷擴(kuò)大，學(xué)生人數(shù)逐年增加，而教學(xué)醫(yī)院病床數(shù)卻增加不多，造成每個學(xué)生管的病人數(shù)達(dá)不到要求，從而導(dǎo)致學(xué)生臨床能力下降。

2.學(xué)生動手機(jī)會減少[4]。從1999年《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》頒布、實(shí)施以來，我國醫(yī)師的執(zhí)業(yè)走向法制化，但該法對醫(yī)學(xué)生沒有明確的定位，使得醫(yī)學(xué)生不能合法地進(jìn)行醫(yī)療操作。此外，從2002年9月1日起實(shí)施《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，該條例明確規(guī)定：患者有權(quán)復(fù)印其門診病歷、住院病歷、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料、手術(shù)同意書、特殊檢查同意書、手術(shù)和麻醉記錄單以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料，使得醫(yī)生的醫(yī)療行為更加透明，執(zhí)業(yè)醫(yī)師為避免因醫(yī)療操作造成醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，一些技術(shù)要求較高的醫(yī)療操作均由執(zhí)業(yè)醫(yī)師親自完成，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生動手機(jī)會減少。隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，患者的法律意識和自我保護(hù)意識逐漸增強(qiáng)，有些患者拒絕醫(yī)學(xué)生為其進(jìn)行醫(yī)療操作，這也使得醫(yī)學(xué)生動手機(jī)會減少，臨床教學(xué)質(zhì)量受到負(fù)面影響。

綜合上述，標(biāo)準(zhǔn)化病人就在這種社會背景下應(yīng)運(yùn)而生，這對提高醫(yī)學(xué)生臨床能力具有十分重要的作用。

二、標(biāo)準(zhǔn)化病人的應(yīng)用

1.系統(tǒng)問診。標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教學(xué)是通過扮演病人的角色來完成的[5]。正常問診教學(xué)訓(xùn)練包括問診內(nèi)容和問診技巧兩方面[5]。問診內(nèi)容的教學(xué)是通過標(biāo)準(zhǔn)化病人仿真不同主訴的成人、兒科病例，當(dāng)學(xué)生詢問時提供恒定一致的病史資料，包括主訴、現(xiàn)病史、過去史、系統(tǒng)回顧、個人史（婚姻史和女性病人的月經(jīng)史、生育史）及家族史[5]。問診技巧包括問診的組織結(jié)構(gòu)、時間順序、過渡語言、問診進(jìn)度等[5]。通過標(biāo)準(zhǔn)化病人的評估與反饋指導(dǎo)，反復(fù)訓(xùn)練，使學(xué)生逐步掌握問診的技巧，重視交流技能的培養(yǎng)，如：如何介紹自己、如何使用過渡性語言、如何安慰病人、如何更好地獲取病史資料等[6]。

2.全身體格檢查。在體格檢查教學(xué)中，標(biāo)準(zhǔn)化病人接受學(xué)生全身體格檢查，應(yīng)做到被動順從、恒定一致，絕不可給以任何暗示或不合作[5]。在體格檢查完畢后，標(biāo)準(zhǔn)化病人發(fā)揮教學(xué)指導(dǎo)作用，指出并糾正學(xué)生的錯誤。此外，在體格檢查訓(xùn)練中，標(biāo)準(zhǔn)化病人指導(dǎo)學(xué)生重視人文關(guān)懷的教育，如自我介紹，體格檢查前當(dāng)著病人的面洗手、暖手，在體格檢查中關(guān)心、體諒病人等。

3.臨床技能考核評估。在問診和全身體格檢查的訓(xùn)練過程中，標(biāo)準(zhǔn)化病人必須對學(xué)生的每一個問診和體格檢查的步驟、順序、手法暗記在心，一旦訓(xùn)練完畢，迅速填寫評估表，對學(xué)生的查體技巧、交流溝通、職業(yè)形象等方面進(jìn)行評分，并及時反饋和指導(dǎo)[7]。

三、標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用于教學(xué)中的優(yōu)點(diǎn)

1.在一定程度上解決了臨床教學(xué)資源匱乏的問題，讓每個學(xué)生都能夠有充足的機(jī)會鍛煉問診和體格檢查的能力，并及時得到評價和提高，學(xué)生面對的是標(biāo)準(zhǔn)化病人，不涉及倫理問題，學(xué)生可以更專注于能力的學(xué)習(xí)與掌握，而不必?fù)?dān)心醫(yī)患關(guān)系的問題[8]。

2.可以增強(qiáng)學(xué)生的溝通能力，培養(yǎng)他們的人文素質(zhì)，提高他們的臨床思維能力、臨床實(shí)踐能力及解決臨床實(shí)際問題的能力[9]。

四、標(biāo)準(zhǔn)化病人的局限性

1.標(biāo)準(zhǔn)化病人雖經(jīng)過一定的訓(xùn)練，能夠模擬出一些病人的癥狀與體征，但不能模擬出所有學(xué)科和所有病種的癥狀或體征。比如呼吸困難可以模擬，可病人由于呼吸困難而出現(xiàn)的紫紺和三凹征等體征卻很難模擬；再如肝腫大、水腫也很難模擬[10]。

2.標(biāo)準(zhǔn)化病人扮演的都是典型患者，而臨床上經(jīng)常會碰到不典型的患者，學(xué)生從中獲得的臨床經(jīng)驗(yàn)很有限。

3.標(biāo)準(zhǔn)化病人要經(jīng)過專人招募與培訓(xùn)，要付給一定的報(bào)酬，需要有一定資金的支持，由于國家在醫(yī)學(xué)教育投入上經(jīng)費(fèi)有限，使醫(yī)學(xué)院校在此方面經(jīng)費(fèi)壓力較大，面臨財(cái)力和投入的問題，給標(biāo)準(zhǔn)化病人的應(yīng)用帶來了困難[11]。

[1]魯建國，趙華棟，南菁，等.對標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)模式的認(rèn)識與思考[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版，2006，8（3）：286-287.

[2]趙峻，陳未，葉葳，等.標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育過程中的標(biāo)準(zhǔn)化與質(zhì)量控制[J].協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志，2012，3（3）：361-363.

[3]劉霖，沈潔，葉旭春，等.“標(biāo)準(zhǔn)化病人”考試方式優(yōu)化策略探析[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，28（4）：347-348.

[4]韋思明，戴玉英，蔣建平，等.影響臨床教學(xué)質(zhì)量的因素與對策[J].教育教學(xué)論壇，2013，（11）：88-90.

[5]楊耀防，涂明華，占永平.標(biāo)準(zhǔn)化病人技術(shù)與臨床技能多站考試應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2003，2（1）：23-25.

[6]吳麗萍，張建軍.標(biāo)準(zhǔn)化病人在醫(yī)學(xué)生臨床技能訓(xùn)練中的應(yīng)用[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2005，13（4）：441-442.

[7]唐紅梅，鄒楊，黃鋼.標(biāo)準(zhǔn)化病人在臨床教學(xué)中的應(yīng)用與啟示[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2007，14（8）：610-611.

[8]李曉丹，李偉峰，韋莉萍.臨床醫(yī)學(xué)教育中培訓(xùn)和使用標(biāo)準(zhǔn)化病人的意義初探[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2007，7（12）：140-142.

[9]鐘玉杰，王敏，李勤.從10年文獻(xiàn)回顧分析我國標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)的發(fā)展[J].中華護(hù)理雜志，2009，44（3）：259-261.

[10]陸玉瑩.學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人在健康評估實(shí)踐考核中的應(yīng)用[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2012，30（20）：90-91.

[11]楊麗，仰曙芬，隋樹杰，等.標(biāo)準(zhǔn)化病人在我國醫(yī)學(xué)教育中應(yīng)用現(xiàn)狀與趨勢[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2008，（3）：97-98.

G642.4

A

1674-9324（2014）25-0158-02

韋思明（1971-），男，博士后，副教授，副研究員，碩士研究生導(dǎo)師，主要從事高等醫(yī)學(xué)教育及研究工作。