微創心臟手術中的心肌保護措施及效果

趙東 王春生 朱仕杰 張致琦

(復旦大學附屬中山醫院心外科，上海 200032)

由于微創心臟手術的操作空間狹小，術中心肌保護有一定困難。微創心臟手術是否需要承擔比胸骨正中切口心臟手術更高的風險及微創心臟手術中采用適當的心肌保護措施是否能使術中心肌損傷的風險降至與胸骨正中切口心臟手術相近，這些已成為臨床上亟待解決的問題。本研究回顧分析了近年來在我院行微創心臟手術的患者術中的心肌保護措施及效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月—2013年1月在復旦大學附屬中山醫院行微創心臟手術的63例患者，其中男性31例，女性32例；年齡29～67歲，平均(55.7±4.6)歲；其中行微創二尖瓣成形術15例，微創二尖瓣替換術27例，微創主動脈瓣替換術21例；術前紐約心臟病協會(New York Heart Association，NYHA)心功能分級Ⅱ級18例，Ⅲ級45例。另選同期63例在我院行胸骨正中切口心臟手術的患者，作為對照組，其中男性35例，女性28例；年齡44～65歲，平均(53.2±3.7)歲；包括二尖瓣替換術27例，二尖瓣成形術19例，主動脈瓣替換術17例；術前NYHA心功能分級Ⅱ級11例，Ⅲ級52例。2組患者一般資料比較，差異無統計學意義。所有患者自愿選擇微創或常規切口手術方式，并簽署知情同意書。

1.2 手術方法及心肌保護措施 微創二尖瓣成形或替換術采用右側乳緣下4～5 cm的弧形切口，由第4肋間進胸；微創主動脈瓣替換術采用胸骨上段倒“L”型切口，于第3肋間向右側斷開一半胸骨。左房引流管由右上肺靜脈開口處插入，停跳液灌注管由升主動脈根部插入。主要心肌保護措施為采用冷血停跳液順行灌注結合冠狀靜脈竇逆行灌注，一般情況下，每隔20 min灌注停跳液1次，必要時可持續逆行灌注。主動脈阻斷鉗開放后，將停跳液灌注管改為倒吸管，持續負壓吸引倒吸管及左房引流管。另外，在切開心臟前，即開始低流量(4 L/min)持續手術野灌注二氧化碳(CO2)，注意將CO2彌散頭放置在心包腔較低處，直至各切口完全縫閉后方可停止CO2灌注。所有患者在術中應用經食道超聲心動圖(transesophageal echocardiography，TEE)監測心肌收縮力及排氣情況，術中靜脈應用烏斯他丁，必要時術后加用磷酸肌酸以保護心肌。

比較微創組與對照組術后心臟自動復跳率、心電圖ST段異常(心臟復跳至停止體外循環之前，ST段抬高或下降超過2 mm以上)發生率、左室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)以及心力衰竭發生率。

2 結 果

兩組均無圍手術期病死患者。微創組有2例患者術后出現呼吸窘迫綜合征，經治療后好轉；對照組有1例患者術后出現腎功能衰竭，予血液透析后好轉，1例患者出現傷口感染。微創組術后心臟自動復跳率、心電圖ST段異常發生率、LVEF以及心力衰竭發生率與對照組比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 微創組與對照組術后心肌受損指標的比較 %

3 討 論

微創心臟手術因具有減輕疼痛、縮短住院時間、節省資源、快速康復等優點，得到了多數學者的認可；但是其體外循環時間及主動脈阻斷時間較胸骨正中切口心臟手術稍長[1]。

心肌保護作為心臟外科手術中的重要環節，對于患者順利渡過手術以及術后心功能的恢復具有重要意義[2-4]。Manecke等[5]認為，采取適當的心肌保護方法，可使微創心臟手術在心肌受損方面的風險降至與常規切口心臟手術相當。首先，微創心臟手術在體外循環中將整體溫度降至25 ℃，可以很好地降低心肌的代謝；其次，采用順行灌注加逆行灌注的方法，可有效地減輕心肌損傷；最后，在開放主動脈阻斷鉗至停止體外循環期間，可進行充分的左房引流或左室引流。

術中TEE對于監測心臟手術后心肌收縮、舒張功能以及測量心腔內的殘留氣體，都有很高的價值。尤其是用于術后LVEF的測定時，TEE能夠更直接地反映心肌功能的變化，這對于提前發現問題及判斷預后具有重要意義[6-8]。

本研究中63例行微創心臟手術的患者均采用冷血停跳液順行灌注加逆行灌注，輔以相應的心肌保護措施，并以TEE監測心功能變化；結果顯示，微創組心臟自動復跳率為82.6%，心電圖ST段異常發生率為30.4%，LVEF為(46.3±3.2)%，心力衰竭發生率為4.3%；與對照組比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

綜上所述，采取適當的心肌保護措施可有效降低微創心臟手術中心臟損傷的風險，效果與胸骨正中切口心臟手術相近。

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