髂靜脈壓迫綜合征患者髂靜脈、下腔靜脈間壓力差的測定

劉堅軍 范隆華 李旭 陶悅

(1. 復旦大學附屬中山醫(yī)院青浦分院血管外科，上海 201700；2. 復旦大學附屬中山醫(yī)院血管外科，上海 200032)

髂靜脈壓迫綜合征(iliac vein compression syndrome)是指髂靜脈在匯入下腔靜脈前受到壓迫導致的癥候群，左側(cè)多見，也可出現(xiàn)在右側(cè)，常伴有下肢靜脈慢性功能不全或深靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)，這可能與凝血因子V的突變有關[1]。本研究共入組32例髂靜脈壓迫綜合征合并下肢靜脈曲張患者，由磁共振靜脈血管成像 (magnetic resonance venography，MRV)確診，測量其靜息狀態(tài)下雙側(cè)髂靜脈(健側(cè)及患側(cè))和下腔靜脈壓力，計算壓力差，據(jù)此判斷患者是否可單純行下肢靜脈曲張手術。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年6月—2013年6月在復旦大學附屬中山醫(yī)院青浦分院就診的且經(jīng)MRV確診的髂靜脈壓迫綜合征合并下肢靜脈曲張患者32例，其中男性9例，女性23例；年齡32～68歲,平均(47±2)歲；下肢靜脈曲張CEAP分級(clinical-etiology-anatomic-pathophysiologic classification system)均在C4以上，其中C4患者10例(C4a 3例、C4b 7例)，C5患者16例，C6患者6例；左下肢23例,右下肢9例；臨床表現(xiàn)為下肢腫脹17例，疼痛13例，靜脈曲張25例，靜脈性跛行14例，靜脈淤滯性皮炎及潰瘍15例。32例患者下肢靜脈曲張均位于髂靜脈受壓迫側(cè)；患者均無重大手術史。

1.2 靜脈造影和測壓

1.2.1 靜脈造影 所有患者均行數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)檢查，于患肢腹股溝處作一小切口，見大隱靜脈后，采用Seldinger穿刺法穿刺，導入4F 豬尾造影導管及黑泥鰍導絲，于患側(cè)髂靜脈造影。采用翻山技術，將4F豬尾造影導管置于健側(cè)髂內(nèi)外靜脈分叉處，再次行正側(cè)位造影。

1.2.2 測壓 將豬尾導管頭端置于健側(cè)髂總靜脈分叉處，豬尾導管尾端接三通管，再將三通管連接一種用于測定深靜脈壓力的裝置(已申請實用新型專利)，校正零點后即可測得健側(cè)髂靜脈壓力?；爻坟i尾導管頭端分別至下腔靜脈及患側(cè)髂靜脈，分別檢測這兩處的靜脈壓力，每處重復檢測兩次(取平均值)，以減少誤差，計算髂靜脈與下腔靜脈間壓力差(髂腔靜脈壓力差)。

1.3 靜脈腔內(nèi)激光治療(endovenous laser treatment，EVLT)治療下肢靜脈曲張 32例患者下肢靜脈曲張均合并濕疹、潰瘍、皮炎等，均于造影及測壓結束后行大隱靜脈高位結扎，激光閉合大隱靜脈主干。對小腿曲張靜脈團行多點穿刺、激光閉合。

2 結 果

32例髂靜脈壓迫綜合征患者的DSA表現(xiàn)、髂腔壓力差見表1。 健側(cè)髂腔靜脈壓力差(1.1406±0.0985) cmH2O，患側(cè)髂腔靜脈壓力差(1.3594±0.1510) cmH2O，差異無統(tǒng)計學意義 (P>0.05,t=1.2135)。32例患者平均隨訪10個月(2～18個月)。32例患者行靜脈曲張手術后左下肢腫脹治愈率76%，疼痛治愈率78%，靜脈曲張治愈率82%，2例有曲張靜脈殘留；靜脈性跛行治愈率79%，靜脈淤滯性皮炎治愈率65%，靜脈性潰瘍治愈率83.3%。目前未發(fā)現(xiàn)復發(fā)或加重患者。滿意度調(diào)查中,以靜脈淤滯性潰瘍患者的滿意度為最高。

表1 不同DSA表現(xiàn)的髂靜脈壓迫綜合征患者的髂靜脈與下腔靜脈壓力差

3 討 論

髂靜脈壓迫綜合征的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)及影像學檢查。影像學檢查手段主要包括彩色多普勒超聲、磁共振(MRI)、DSA檢查及多層螺旋CT(multi- slice spiral computed tomography，MSCT)靜脈成像[2]，各有優(yōu)缺點。

本研究對靜脈曲張C4以上的患者，采用二維時間飛躍磁共振血管成像(2D-TOFMRA)方法檢查髂靜脈、下腔靜脈，無需應用對比劑，對垂直于成像層面的血流能產(chǎn)生強信號，成像范圍大，背景抑制較好。加做無預飽和帶的2D-TOFMRA可同時顯示動靜脈，明確髂靜脈壓迫綜合征的診斷[3]。但是，MRI也存在一些不足，容易夸大髂靜脈受壓的程度，空間分辨率有限，不能有效顯示靜脈瓣膜功能等。McDermott等[4]認為，單次的MRI檢查診斷髂靜脈狹窄并不可靠。

DSA檢查能很好地顯示髂靜脈的形態(tài)、側(cè)枝循環(huán)及血液回流等，同時可以測定髂靜脈受壓段近端及遠端的壓力差。DSA檢查有助于了解髂靜脈的狹窄程度、血液流變學及血流動力學的特點；髂靜脈狹窄超過70%時，易形成血栓[5]。對于髂靜脈壓迫綜合征患者，適時行介入治療可以減少遠期并發(fā)癥。但是，是否所有的髂靜脈壓迫綜合征患者均應行介入治療以及介入治療的時機如何等，尚無定論；尤其對于年輕患者，支架等植入物的遠期并發(fā)癥包括支架內(nèi)的再狹窄等問題目前尚無良好的解決辦法，故介入治療的時機值得商榷[6]。目前臨床上根據(jù)是否有側(cè)枝循環(huán)以及髂靜脈受壓的程度等決定是否行介入治療。靜脈系統(tǒng)是一個低流量、低壓力的系統(tǒng)，2 cmH2O的壓力梯度差就足以反映出靜脈狹窄或受壓的血流動力學特征[7]。下肢靜脈壓的升高是下肢靜脈曲張等疾病產(chǎn)生的病理基礎[8]。本研究對32例經(jīng)MRV診斷為髂靜脈壓迫綜合征合并下肢靜脈曲張的患者行DSA檢查，檢測靜息狀態(tài)下患側(cè)與健側(cè)的髂靜脈壓力、下腔靜脈壓力及壓力差，結果發(fā)現(xiàn)，靜息狀態(tài)下健側(cè)與患側(cè)髂腔靜脈壓力差的差異無統(tǒng)計學意義，壓力差均小于2 cmH2O。這可能是由于患者的患側(cè)髂靜脈受壓狹窄，但在靜息狀態(tài)下并未引起明顯的血流動力學改變，或者血流動力學的改變已因代償而改善，故未對髂靜脈受壓狹窄作進一步的介入治療，僅對下肢的靜脈曲張作單純的激光及手術治療，隨訪至今，效果良好，患者的滿意度較高。

綜上所述，對于髂靜脈壓迫綜合征合并下肢靜脈曲張的患者，測定靜息狀態(tài)下雙下肢髂腔靜脈壓力差可以為治療提供參考，若壓力差小于2 cmH2O，僅需行下肢靜脈曲張的手術，無需對受壓狹窄的髂靜脈作處理。本研究的不足之處在于，病例數(shù)較少；術中僅測量了靜息狀態(tài)下雙側(cè)髂靜脈壓力、下腔靜脈壓力及壓力差，未測量運動時的情況；病例隨訪時間短，對于遠期效果以及是否需行進一步的介入治療(包括髂靜脈狹窄的支架植入術)，尚待進一步隨訪觀察。

[1]De Bast Y, Dahin L. May-Thurner syndrome will be completed? [J]. Thromb Res,2009,123(3)：498-502.

[2]陳群林,孫輝紅,林征宇，等.多層螺旋CT直接下肢靜脈造影初探[J]. 中國醫(yī)學影像技術，2010,26(3)：574-577.

[3]花迎雪，喬德林，程永德, 等. 髂靜脈壓迫綜合癥的影像學診斷與介入治療[J]. 介入與放射學雜志,2006,15(3):396-398.

[4]McDermott S, Oliveira G, Ergül E,et al. May-Thurner syndrome: can it be diagnosed by a single MR venography study? [J]. Diagn Interv Radiol, 2013, 19(1):44-48.

[5]Narayan A, Eng J, Carmi L, et al. Iliac vein compression as risk factor for left- versus right-sided deep venous thrombosis: case-control study[J]. Radiology, 2012 ,265(3): 949-957.

[6]Brazeau NF, Harvey HB, Pinto EG, et al. May-Thurner syndrome: diagnosis and management[J]. Vasa, 2013 ,42(2):96-105.

[7]李維敏，蔣米爾. 髂靜脈壓迫綜合癥[J]. 中國實用外科雜志，2010，21(5)：301-303.

[8]Van den Bos RR，Kockaert MA，Neumann HA．Technical review of endovenous laser therapy for varicose veins[J]．Eur J Vasc Endovasc Surg，2008，35(1)：88-95.