人工髖關節置換術后股骨假體周圍骨折的手術治療

鄭建章 胡世平 湯發強 吳宏 郭徽靈 顏來鵬

(福建省立醫院骨一科，福建福州 350001)

隨著我國人口老齡化以及人工髖關節置換技術的發展，行人工髖關節置換術的患者日趨增多，與此同時，股骨假體周圍骨折也日益增多，其發生率為0.1%～2.1%[1]。股骨假體周圍骨折患者大多高齡、體質差并常合并骨質疏松癥，手術治療較為棘手。我院對近年來收治的人工髖關節置換術后股骨假體周圍骨折患者，根據Vancouver分型法[2]進行骨折分型，針對不同分型采用不同的手術方法，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇福建省立醫院2006年3月—2013年5月收治的12例人工髖關節置換術后股骨假體周圍骨折患者，其中男性6例，女性6例；年齡59～84歲，中位年齡72歲；骨折部位：右髖5例，左髖7例。股骨假體周圍骨折最早發生于人工髖關節置換術后半年，最晚發生于人工髖關節置換術后近5年。12例患者中，9例患者有明確外傷史，2例為自發骨折，1例原因不明。根據Vancouver分型方法，A型2例，B1型6例，B2型2例，B3型1例，C型1例。

1.2 手術方法 A型骨折，術中測試顯示假體穩定，在股骨近端采用鋼纜環扎固定，未植骨。B1型骨折采用髖關節后外側入路，切開復位后予Zimmer鎖定加壓接骨板固定，視骨折穩定情況決定是否用鋼纜環扎固定(圖1)。B2型骨折采用髖關節后外側入路，取出松動的假體及骨水泥后復位，長柄股骨假體翻修，鎖定加壓接骨板及鋼纜系統組合固定，翻修假體柄超過股骨遠端的距離應至少大于股骨直徑的2倍(圖2)。B3型骨折在取出假體及骨水泥后進行骨折復位，同樣應用長柄股骨假體進行翻修及鋼纜系統固定，同時行髓腔內異體松質骨粒植骨，以增加骨量和穩定假體。C型骨折做法同非假體周圍骨折，采用Zimmer鎖定加壓接骨板及鋼纜固定。

1.3 療效評定 術后1年進行Harris評分。髖關節Harris評分的評估標準，優90～100分，良80～89分，可70～79分，差<70分。評分>80分，則認為術后效果好。

2 結 果

本組患者術后隨訪13～59個月，平均隨訪37個月，無患者失訪。根據臨床檢查和術后X線片，12例患者股骨假體固定牢靠，骨折斷端基本達到解剖復位，骨折均在3～8個月內達到骨性愈合，平均愈合時間為5.2個月，無內固定物斷裂及假體松動，無傷口感染等并發癥發生。患者術后關節功能恢復良好，根據Harris評分標準，優4例，良6例，可2例，平均85分(76～93分)。

圖1 B1型骨折鎖定加壓接骨板+鋼纜環扎固定手術前后X線片

圖2 B2型骨折長柄股骨假體翻修+鋼纜環扎固定手術前后X線片

3 討 論

髖關節置換術被認為是20世紀最重要的外科手術之一。隨著關節假體設計和手術技術的不斷發展和完善，髖關節置換術被廣泛應用于臨床。據不完全統計，每年全世界有超過150萬患者接受髖關節置換術，因此人工髖關節置換術后并發股骨假體周圍骨折的數量也隨之不斷上升。

股骨假體周圍骨折是髖關節置換術較為嚴重的并發癥，多發生于手術半年以后，術中發生率較低。術中發生股骨假體周圍骨折多因患者合并嚴重骨質疏松癥或術者手法粗暴、操作不當。術后發生股骨假體周圍骨折最常見的致病因素是外傷，本組患者大部分有外傷史，多為跌倒；老年人普遍有骨質疏松癥，皮質骨的機械力量較年輕人明顯降低，且老年人反應能力及肌肉協調性差，易跌倒，因此，高齡及骨質疏松是術后并發骨折的危險因素；其他較常見的原因還有假體周圍骨溶解及假體松動、術后股骨假體遠端長期應力增加引起的疲勞性骨折、慢性感染等。

與非假體周圍骨折相比，假體周圍骨折更為復雜，治療目的是使骨折盡可能解剖愈合，假體固定牢靠，患者盡早下床活動，并恢復到骨折前的功能狀態[3]。在治療時必須同時兼顧骨折、假體是否松動及骨量有無丟失等相關因素。因此，對假體周圍骨折的合理分型有助于評估病情，選擇正確的治療方案。Vancouver分型是目前較為公認的最有助于指導治療和預后的分型方法，其綜合考慮了骨折部位、假體是否穩定和有無合并骨量丟失3個方面，對制定臨床治療方案有一定的指導意義[4]。Vancouver分型將股骨假體周圍骨折分為A、B、C型。A型為股骨大粗隆或小粗隆骨折。B型骨折則發生于股骨假體柄周圍，或距離假體柄較近的遠端，其中B1型骨折假體穩定；B2型骨折合并假體松動，無明顯骨量丟失；B3型骨折不僅假體松動且合并骨量丟失。C型骨折為距股骨假體柄遠端較遠的骨折。

股骨假體周圍骨折患者以老年人居多，這種患者常合并其他內科疾病，如果采取保守治療，可能導致骨折不愈合或畸形愈合，患者可能出現肺部感染、泌尿系統感染、褥瘡、靜脈血栓等并發癥，因此，Tadross等[5]主張對該類患者行手術治療。應根據Vancouver分型對假體周圍骨折采用不同的治療方法。對于A型骨折，若無假體松動，骨折塊對位、對線良好時，可采用臥床等保守治療；若骨折塊移位明顯，可采用大粗隆爪形接骨板鋼纜系統或單純鋼纜環扎固定。本研究2例A型骨折患者在股骨近端采用單純鋼纜環扎固定。對于股骨假體柄無松動的B1和C型骨折可采用切開復位接骨板及鋼纜系統固定治療。接骨板技術適用于所有B型和C型骨折，尤其是聯合應用單皮質螺釘技術[6]以及接骨板和鋼纜環扎組合應用技術。本研究中6例B1型骨折和1例C型骨折患者，均組合應用Zimmer鎖定加壓接骨板和鋼纜。此類接骨板有以下優點：(1)接骨板上的釘孔有與鎖定螺釘相匹配的螺紋，使釘板連接為一體，更加牢固；(2)接骨板自身帶有鋼纜穿行孔，便于和鋼纜環扎組合應用，使固定更加牢固；(3)接骨板按照股骨大轉子解剖形狀設計，安置貼合簡便，在假體柄周圍可采用單側皮質鎖定螺釘固定，解決了股骨髓腔內存有假體而無法打釘的難題，可避免使用過多的捆扎帶。Lever等[7]研究表明，鎖定接骨板治療假體周圍骨折時，近端采用單側皮質鎖定螺釘固定的生物力學穩定性要明顯大于鋼纜環扎系統。對于B2和B3型骨折，由于假體松動，建議用長柄股骨假體進行翻修以加強假體穩定性，為了減少應力集中，翻修假體超過骨折斷端的長度應至少大于股骨干直徑的2倍[8]。B3型骨折由于骨量丟失嚴重，還需同時行結構性植骨重建。本研究中2例B2型骨折行長柄假體翻修同時鋼纜環扎固定；1例B3型骨折在行長柄假體翻修及鋼纜系統固定的同時，行髓腔內異體松質骨粒植骨，以增加骨量，穩定假體。經過隨訪，本研究中12例患者3～8個月內均獲得骨性愈合，術后關節功能恢復良好，術后Harris評分平均為85分。

總之，人工髖關節置換術后股骨假體周圍骨折的治療較為復雜，對手術技巧要求較高，根據Vancouver分型標準及治療原則，針對不同分型采用合適的手術方式，可以取得良好的治療效果。

[1]Tsiridis E,Haddad FS,Gie GA.The management of periprosthetic femoral fractures around hip replacements[J].Injury,2003,34(2):95-105.

[2]Duncan CP,MasriBA.Fractures of the femur after hip replacement[J].Instr Course Lect,1995,44:293-304.

[3]Dennis MG,Simon JA,Kummer FJ,et al.Fixation of periprosthetic femoral shaft fractures occurring at the tip of the stem:a biomechanical study of techniques[J].J Arthroplasty,2000,15(4):523-528.

[4]Brady OH,Garbuz DS,Masri BA,et al.The reliability and validity of the Vancouver classification of femoral fractures after hip replacements[J].J Arthroplasty,2000,15(1):59-62.

[5]Tadross TS,Nanu AM,Buchanan MJ,et al.Dall-Miles plating for periprosthetic B1 fractures of the femur[J].J Arthroplasty,2000,15(1):47-51.

[6]Ricci WM,Borrelli J Jr.Operative management of periprosthetic femur fractures in the elderly using biological fracture reduction and fixation techniques[J].Injury,2007,38(Suppl 3):S53-S58.

[7]Lever JP,Zdero R,Nousiainen MT,et al.The biomechanical analysis of three plating fixation systems for periprosthetic femoral fracture near the tip of a total hip arthroplasty[J].J Orthop Surg Res,2010,5:45-50.

[8]楊靜,裴福興,沈彬,等.全髖關節置換假體柄周圍骨折的治療[J].中國矯形外科雜志,2004,12(6):422-424.