骨盆傾斜與髖臼假體方向的關系研究

張志勇 夏慶 邵云潮 朱興元 王曉峰

(1.江蘇省大豐市人民醫院骨科，江蘇大豐 224100；2.復旦大學附屬中山醫院骨科，上海 200032)

髖關節脫位是全髖置換術后最常見的術后并發癥之一，髖臼假體安放的方向對減少髖關節脫位的發生至關重要。髖臼假體安放位置不佳會增加聚乙烯磨損，減少關節活動度，導致關節松動，增加假體移位的發生率[1-2]。髖臼發育不良(development dysplasia of hip，DDH)的患者，尤其是單側發病者，由于長期關節受累，骨盆可出現繼發性傾斜；年輕患者會出現骨盆前傾(屈曲)；高齡骨質疏松或其他原因導致腰椎后突者，骨盆會代償性后傾(過伸)。對于DDH繼發骨盆傾斜患者，髖臼假體的安放位置需考慮骨盆及腰骶部畸形是否固定，術后患者骨盆傾斜是否可以恢復。本研究旨在探討對DDH繼發骨盆傾斜患者行全髖關節置換術時髖臼假體方向的選擇，以明確骨盆傾斜患者髖臼假體的安放原則。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月—2012年12月在復旦大學附屬中山醫院骨科因DDH繼發骨關節炎而行初次全髖關節置換術(total hip arthroplasty，THA)的患者353例。骨盆X線片符合以下1條或以上者，視作骨盆傾斜并納入研究：(1)左右傾斜超過10°；(2)骨盆前傾，1或2個閉孔消失(圖1)；(3)骨盆后傾，閉孔垂直徑超過橫徑(圖2)。入組患者共89例，76例獲得隨訪1～6年，平均隨訪(3.3±0.7)年。76例中男性9例、女性67例；年齡40～88歲，平均年齡63.7歲。對骨盆左右傾斜者，行脊柱全長左右應力位X線片(帶骨盆)檢查。腰椎固定性畸形者按功能位安放髖臼，腰椎非固定畸形者則按標準測量方法安放髖臼。

1.2 術前計劃 最終納入研究的76例患者(獲得隨訪)中，51例為腰椎固定性畸形，按功能位決定髖臼假體外展角(身體縱軸垂線與髖臼面夾角)及前傾角(軀干冠狀面前傾20～25度)；腰椎非固定性畸形25例，按解剖位決定髖臼假體外展角(淚滴連線與髖臼面夾角)及前傾角(參考髖臼橫韌帶)。對于X線片(臥位)顯示可能有骨盆前后傾者(圖1～2)，拍攝立位骨盆X線片，以作對比；如角度差異大，站立位后傾患者減小髖臼外傾及前傾，站立位前傾患者按解剖位置安放；如兩次攝片顯示骨盆前后傾斜角度均接近，按功能位決定外展及前傾角度。

圖1 骨盆前傾X線片(臥位)

圖2 骨盆后傾X線片(臥位)

1.3 手術方法 患者經麻醉(全身麻醉、腰麻或神經阻滯)后，采取側臥位，對側下肢墊高，確定雙側髂前上棘連線與與床面的夾角，如患者無骨盆傾斜，髂嵴連線應垂直于床面。經髖關節后外側入路進行全髖關節置換術，截骨后先評估股骨側前傾，結合髖臼橫韌帶決定髖臼假體前傾角(聯合前傾角，即股骨前傾角與髖臼前傾角之和，控制在40～50度)。外展角按術前計劃決定，髂前上棘連線可作為淚滴連線的參考。關節安放完畢、復位后進行髖關節活動度測試，方法如下：(1)屈曲90度，旋轉中立位極度內收；(2)屈曲90度，無內收，內旋45度；(3)無內收，屈曲、內旋各70度；(4)后伸，外旋。直至各方向測試均無脫位傾向。最后，修補關節囊或外旋肌，不放置引流。

使用的假體如下，髖臼側：英國施樂輝公司Reflection生物型髖臼假體32例，美國強生公司Pinnacle假體15例，美國捷邁公司Trilogy假體17例、TM杯12例；股骨側：英國施樂輝公司Synergy假體32例，美國強生公司Corail假體13例、Summit假體2例，美國捷邁公司FMT假體29例。其中陶對陶假體7例，其他假體均為金屬(包括陶瓷化金屬，如鋯鈮合金等)對聚乙烯或陶瓷對聚乙烯摩擦界面。76例中人工股骨頭直徑22 mm 1例，28 mm 24例，32 mm 51例。

2 結 果

76例患者均無感染，無關節脫位；患者均未出現X線可見的骨溶解、松動或聚乙烯磨損，無假體解離。1例出現假體移位，該患者為單側完全脫位的Crow IV型髖臼發育不良，行THA術未合并轉子下截骨；采用美國強生公司Pinnacle假體和Corail假體以及Delta全陶假體，28 mm球頭；由于患者骨量較差而又于術后1周就自行完全負重，故2個月后感知關節異響，發現髖臼假體移位；術后14個月采用美國捷邁TM杯翻修，股骨側未手術；隨訪至今為術后6個月，無異常。

76例患者中，術后1年內脊柱非固定畸形患者的骨盆傾斜得到大部分糾正，但1年之后進步較小。術后1年時攝X線片，按功能位，髖臼假體平均外展角為(41.4±6.5)度；按解剖位，平均外展角為(37.9±6.3)度。骨盆后傾者，術后畸形很少能得到糾正；骨盆前傾患者，術后均有一定程度的恢復。

3 討 論

THA術中，髖臼假體的方向對髖關節脫位率、聚乙烯磨損、關節活動范圍、骨溶解以及假體移位都會產生重要影響[3-4]。對于骨盆位置正常的患者,髖臼假體的目標位置是外展角40度及前傾20度，且功能位與解剖位重合；但是，對于骨盆傾斜的患者，應該視個體情況加以調整。

DDH患者，尤其是單側患者，由于肢體短縮、疼痛，骨盆代償性側傾、前傾，長時間后導致腰椎側彎、前凸。如脊柱已充分代償，畸形固定，術后骨盆將不能恢復平衡；此時，如果按標準的解剖位置安放髖臼假體，站立時假體實際所處位置則為異常位置，導致脫位概率增加、磨損增加以及關節活動度降低。因此，應按功能位安放髖臼假體。如脊柱仍有柔軟度，術后骨盆就可能部分或全部恢復平衡狀態，功能位與解剖位趨向一致；如果是按術前功能位安放髖臼，骨盆畸形糾正后就會出現功能位角度異常；此時應該解剖位裝入髖臼假體，待畸形恢復后即可達到功能位；但是需要注意的是，術后短期內骨盆畸形未糾正時，假體功能位是不正常的，應注意此時的關節穩定性。此外，脊柱后凸致骨盆后傾患者，立、臥位骨盆X線片對比可以判斷后傾是否固定。如骨盆后傾固定，亦應按照功能位安放髖臼假體。如骨盆后傾不固定，按臥位安放(更偏向于解剖位置)易導致站立時的前脫位傾向；按站立位骨盆位置安放，則坐下時易后脫位；此時，應參照解剖位置減小髖臼外傾及前傾，適當增大股骨前傾。如立臥位X線片骨盆后傾差別大，無論如何安放假體，術后關節脫位的風險都較大，應考慮用特殊假體或先行矯正脊柱畸形。年齡是骨盆傾斜是否恢復的重要指標，如患者年齡<55歲且無脊柱或骨盆原發疾病，關節手術后，骨盆傾斜的因素將會去除，多數患者可以恢復至正常(尤其是DDH導致的骨盆前傾及側傾，術后1年均可得到明顯恢復)。但骨盆后傾患者多為高齡，骨質疏松導致脊柱后突畸形，骨盆代償性后傾；髖關節手術不能矯正脊柱畸形，骨盆后傾在術后無改變，還會隨年齡增加而加重，導致髖臼假體在站立位時出現外展角加大，前傾角加大，甚至可能出現晚期脫位。

本組中的1例髖臼假體移位患者，在骨盆傾斜未糾正狀態下，髖臼功能位外展角尚能接受；但隨著骨盆傾斜在半年內的迅速恢復，功能位與解剖位趨向一致，不適當的功能位髖臼外展角導致髖臼移位，最終不得不翻修。全陶界面對于髖臼角度的要求較高，過大的外展角和前傾角都是嚴重影響結果的負面因素。由于手術后骨盆是否會恢復平衡存在不確定性，對骨盆傾斜患者，要慎用全陶的摩擦界面。有研究[5]試圖采用導航技術安放髖臼假體，但因骨盆功能位的確定具有較多影響因素，使得導航與傳統技術相比，并不能從本質上提高準確性。我們建議在功能位和解剖位，髖臼外展角均應<45度。值得注意的是，由于脫位是多因素影響的結果，安全角度和脫位率并不直接相關，髖臼不在安全角度并不意味必然脫位[6]，但異常位置會顯著影響關節界面磨損及關節的生存率。

本研究為短期隨訪數據，雖然對術后關節脫位、假體移位、解離等并發癥的評估有一定意義；但是對于聚乙烯磨損松動等，由于隨訪時間較短，尚無法評估。另外，本組患者中包含了多種假體，這也可能對長期結果造成影響而對短期結果的影響較小。

綜上所述，骨盆傾斜可能在THA術后發生改變，在變化的過程中，髖臼假體功能位角度的變化可能導致髖關節不穩定和磨損增加。固定性骨盆傾斜可按照功能位安放髖臼；非固定性骨盆傾斜，應根據個體情況調整，必要時可以先行糾正脊柱畸形。

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