抗旋轉(zhuǎn)股骨近端髓內(nèi)釘治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的療效

陳及非 龍作林 劉棟 林紅

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院分部骨科，上海 200052)

股骨粗隆間骨折是老年人，特別是患有骨質(zhì)疏松老年人的常見骨折類型。目前，內(nèi)固定手術(shù)治療股骨粗隆間骨折的效果已被肯定[1]。以往采用釘板系統(tǒng)進(jìn)行內(nèi)固定，但對于不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，特別是有內(nèi)側(cè)壁缺損時，釘板系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)后髖內(nèi)翻畸形、內(nèi)固定失敗的發(fā)生率較高。股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femoral nail，PFN)固定對不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的療效較好，但對于骨質(zhì)疏松明顯的患者，PEN術(shù)后股骨頭內(nèi)的螺釘易發(fā)生切割移位，導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。我院近年來采用抗旋轉(zhuǎn)股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折38例，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院分部骨科2008年6月—2011年3月收治的老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者38例，其中男性12例，女性26例；年齡64～93歲，中位年齡72歲；骨折位于右側(cè)股骨21例，左側(cè)股骨17例；23例為平地行走時跌倒損傷，15例為交通事故傷；根據(jù)AO/ASIF分型，A1型11例，A2型21例，A3型6例。依據(jù)Singh指數(shù)評價股骨近端骨質(zhì)疏松程度，4級及以下定為骨質(zhì)疏松癥[2]，本組38例中4級5例，3級22例，2級11例。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉后，患者仰臥于骨科牽引床上進(jìn)行牽引復(fù)位，C型臂X線機(jī)正側(cè)位透視，直至骨折復(fù)位滿意。在大粗隆頂端以上5～10 cm作3～5 cm的切口，觸到大粗隆頂點(diǎn)或稍偏外側(cè)作為進(jìn)針點(diǎn)，插入導(dǎo)針；沿導(dǎo)針充分?jǐn)U髓，插入PFNA主釘(可用錘子輕輕敲擊，切忌暴力，以免導(dǎo)致骨折移位或醫(yī)源性骨折)，并在X線透視下調(diào)整主釘?shù)牟迦肷疃龋贿B接側(cè)方瞄準(zhǔn)器，然后經(jīng)瞄準(zhǔn)器鉆入股骨頸內(nèi)導(dǎo)針至關(guān)節(jié)面下5～10 mm；擴(kuò)外側(cè)皮質(zhì)，將選好長度的螺旋刀片置于解鎖狀態(tài)后打入股骨頭內(nèi)，鎖定螺旋刀片；然后打入遠(yuǎn)端鎖定螺釘，拆除瞄準(zhǔn)器后擰入尾釘，再次經(jīng)X線證實(shí)內(nèi)固定位置滿意后，沖洗切口并逐層關(guān)閉切口，結(jié)束手術(shù)。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)用抗生素治療，并應(yīng)用二磷酸鹽進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療。術(shù)后2 d起患者可在床上進(jìn)行坐起、翻身活動，鍛煉下肢肌力及進(jìn)行髖、膝關(guān)節(jié)伸屈活動。定期行X線攝片檢查，有骨折愈合跡象時患肢開始部分負(fù)重，骨折完全愈合后進(jìn)行完全負(fù)重行走。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)后拍攝患髖關(guān)節(jié)X線片，評價骨折復(fù)位情況、螺旋刀片位置并測量尖頂距(tip-apex distance，TAD)[3]。根據(jù)髖內(nèi)外翻程度將骨折復(fù)位情況分為良好(無髖內(nèi)外翻)、可(5～10度的髖內(nèi)外翻)和差(>10度的髖內(nèi)外翻)。螺旋刀片的位置以在正位片上位于股骨頭頸中心線偏下、側(cè)位片上位于股骨頭頸中央為滿意。術(shù)后定期隨訪，行患側(cè)髖關(guān)節(jié)X線片復(fù)查，了解骨折愈合情況。采用Harris評分評價髖關(guān)節(jié)功能[4]。

2 結(jié) 果

所有患者術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，2例術(shù)后出現(xiàn)肺部感染。38例患者中，術(shù)后骨折復(fù)位良好27例，可9例，差2例；螺旋刀片位置滿意率為89.5%(34/38)；TAD<10 mm有15例，10～20 mm 20例，>20 mm 3例。38例患者骨折均愈合，愈合時間13～22周，平均(16.3±2.4)周；根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)24例，良9例，中5例。有1例術(shù)后3個月時發(fā)現(xiàn)螺旋刀片頭部穿透股骨頭關(guān)節(jié)面；無股骨干骨折發(fā)生。圖1示1例典型股骨粗隆間骨折的復(fù)位情況。

A：術(shù)前X線片；B：術(shù)后1周正位X線片；C：術(shù)后1周側(cè)位X線片

3 討 論

采用內(nèi)固定手術(shù)治療股骨粗隆間骨折，有利于骨折愈合，防止髖內(nèi)翻畸形發(fā)生；還有利于早期功能鍛煉，避免長期臥床導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[5]。對于AO/ASIF分型中的A1型穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，可以采用以動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)為代表的髓外固定釘板系統(tǒng)；對于A2、A3型不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，多采用以Gamma釘、PFN為代表的髓內(nèi)固定裝置。早期的Gamma釘抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性較差，術(shù)后股骨頭旋轉(zhuǎn)移位的發(fā)生率較高[6]，且因髓內(nèi)釘尾部應(yīng)力集中，部分患者可于行走后發(fā)生釘尾部附近股骨干骨折[7]。隨后逐漸應(yīng)用的PFN的設(shè)計(jì)獲得部分改進(jìn)，如增加了1枚抗旋轉(zhuǎn)螺釘；于釘尾部設(shè)計(jì)了凹槽設(shè)計(jì)，減少了應(yīng)力集中；遠(yuǎn)端鎖定釘孔向近端靠攏，以避免髓內(nèi)釘剛度的突然變化[8]。然而，PFN應(yīng)用于不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定治療時，部分患者，特別是老年合并骨質(zhì)疏松癥患者，出現(xiàn)了股骨頭內(nèi)螺釘?shù)那懈睢⒁莆唬斐蓛?nèi)固定失敗、髖內(nèi)翻畸形。Bonnaire等[9]研究發(fā)現(xiàn)，骨密度小于0.6 g/cm3時，PEN內(nèi)固定失敗的風(fēng)險明顯增加。

為了克服PFN在骨質(zhì)疏松患者體內(nèi)穩(wěn)定性差的缺陷，AO/ASIF組織于2004年推出了PFNA。PFNA獨(dú)特的設(shè)計(jì)使其僅依靠股骨頭內(nèi)1枚螺釘就能獲得比PFN更可靠的抗旋轉(zhuǎn)和角穩(wěn)定性。PFNA為鈦、鋁、鎳合金材料制造，包括髓內(nèi)釘主釘、螺旋刀片、尾釘和遠(yuǎn)端鎖釘；螺旋刀片直徑11 mm，長80～120 mm，不同于以往螺釘前部的螺紋設(shè)計(jì)，其前部為螺旋刀片設(shè)計(jì)，尾部為鎖定螺紋，傳統(tǒng)的螺釘主要通過螺紋在股骨頭內(nèi)切割并依靠螺紋對松質(zhì)骨的把持力來實(shí)現(xiàn)內(nèi)固定。對于骨質(zhì)疏松患者，松質(zhì)骨對螺紋的支撐力減弱，易發(fā)生釘?shù)辣罎ⅲ葆斍懈钜莆唬箖?nèi)固定失敗。而PFNA在進(jìn)釘前先逆時針旋轉(zhuǎn)尾部螺紋，使頭端的螺旋刀片松弛，然后通過敲擊將釘打入股骨頭，透視見釘位置滿意后再順時針旋轉(zhuǎn)尾部鎖定螺紋，使螺旋刀片鎖定。螺旋刀片對周圍的松質(zhì)骨有擠壓作用，夯實(shí)骨質(zhì)，使局部骨密度增加，增強(qiáng)了釘?shù)乐車墓琴|(zhì)強(qiáng)度；PFNA借助螺旋刀片和松質(zhì)骨之間的錨力增加了內(nèi)固定的穩(wěn)定性。Strauss等[10]通過生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)比較了傳統(tǒng)螺釘和新型螺旋刀片在不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折中的力學(xué)穩(wěn)定性，發(fā)現(xiàn)螺旋刀片切割股骨頭至少需要1000 N的應(yīng)力，較傳統(tǒng)的螺釘明顯提高；傳統(tǒng)螺釘?shù)尼數(shù)罊M截面積達(dá)81.3 mm2，而螺旋刀片的釘?shù)罊M截面積僅為26.7 mm2。因此，螺旋刀片明顯提高了周圍松質(zhì)骨的密度和把持力，有利于防止松質(zhì)骨旋轉(zhuǎn)和塌陷，尤其適用于合并骨質(zhì)疏松的不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者。此外，螺旋刀片頭部應(yīng)該距股骨頭關(guān)節(jié)面5～10 mm，但對于骨質(zhì)疏松比較嚴(yán)重的患者，此標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)放寬。本研究中有1例患者術(shù)后1周X線片顯示內(nèi)固定位置滿意，但術(shù)后3個月X線片顯示螺旋刀片頭部穿透股骨頭關(guān)節(jié)面；Brunner等[11]的類似研究顯示，12例患者中術(shù)后有3例螺旋刀片頭部穿透股骨頭關(guān)節(jié)面。因此，我們建議，對骨質(zhì)疏松程度嚴(yán)重的患者，螺旋刀片頭部應(yīng)距離股骨頭關(guān)節(jié)面10～15 mm。

綜上所述，對于骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，采用PFNA內(nèi)固定治療療效滿意，內(nèi)固定失敗率低。PFNA的螺旋刀片在旋轉(zhuǎn)過程中能擠壓增加股骨頭內(nèi)的松質(zhì)骨密度，且與松質(zhì)骨的錨力強(qiáng)、抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性好，是治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的理想內(nèi)固定物。

[1]李自強(qiáng).高齡股骨粗隆間骨折手術(shù)與非手術(shù)治療的療效比較[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2006,21(6):463-464.

[2]Singh M,Nagrath AR,Maini PS.Changes in trabecular pattern of the upper end of the femur as an index of osteoporosis[J].J Bone Joint Surg Am,1970,52(3):457-467.

[3]Baumgaertner MR,Curtin SL,Lindskog DM,et al.The value of the tip-apex distance in predicting failure of fixation of peritrochanteric fracture of the hip[J]. J Bone Joint Surg Am,1995,77(7):1058-1064.

[4]Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures:treatment by mold arthroplasty. An end-result study using a new method of result evaluation[J].J Bone Joint Surg Am,1969,51(4):737-755.

[5]張經(jīng)緯,蔣垚,張先龍,等.股骨轉(zhuǎn)子間骨折不同手術(shù)方法比較[J].中華骨科雜志,2005,25(1):7-11.

[6]Megas P,Kaisidis A,Zouboulis P,et al.Comparative study of the treatment of pertrochanteric fractures--trochanteric gamma nail vs.proximal femoral nail[J]. Z Orthop Ihre Grenzgeb,2005,143(2):252-257.

[7]Alvarez DB,Aparicio JP,Fernández EL,et al.Implant breakage,a rare complication with the Gamma nail.A review of 843 fractures of the proximal femur treated with a Gamma nail[J].Acta Orthop Belg,2004,70(5):435-443.

[8]Al-yassari G,Langstaff RJ,Jones JW,et al.The AO/ASIF proximal femoral nail(PFN) for the treatment of unstable trochanteric femoral fracture[J].Injury, 2002,33(5):395-399.

[9]Bonnaire F,Weber A,B?sl O,et al.“Cutting out”in pertrochanteric fractures--problem of osteoporosis [J].Unfallchirurg,2007,110(10):425-432.

[10]Strauss E,Frank J,Lee J,et al.Helical blade versus sliding hip screw for treatment of unstable intertrochanteric hip fractures:a biomechanical evaluation[J].Injury,2006,37(10):984-989.

[11]Brunner A,J?ckel JA,Babst R.The PFNA proximal femoral nail in treatment of unstable proximal femur fracture--3 cases of postoperative perforation of the helical blade into the hip joint[J].J Orthop Trauma,2008,22(10):731-736.