丙泊酚和瑞芬太尼對術后神志清楚機械通氣重癥患者器官功能的保護作用

秦學斌 蔡新新 張文斌 趙振海 梁萌

(廣西桂林醫學院附屬醫院重癥醫學科二病區，廣西桂林 541001)

術后機械通氣患者常有嚴重的心血管反應及焦慮、抑郁表現等，對這類患者的鎮靜鎮痛治療非常重要。丙泊酚是一種新型短效的靜脈麻醉藥物，麻醉誘導起效迅速、平穩、易控制、無積蓄，停藥后患者蘇醒快、恢復平穩、不良反應少[1]。瑞芬太尼是人工合成的超短效阿片受體激動藥，起效迅速、清除快、血腦平衡時間短、可控性好，更適用于持續靜脈輸注，但給藥過快、過量時可產生呼吸和循環抑制[2]。本研究探討了持續靜脈輸注相同劑量丙泊酚、不同劑量瑞芬太尼應用于外科重癥監護病房(surgical intensive care unit，SICU)患者的術后鎮靜鎮痛時的應激反應的情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月—2012年12月在我院擇期行腹部手術的重癥患者45例，美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅱ～Ⅳ級，其中男性21例，女性14例；年齡30～75歲，體質量38～89 kg；均無長期服用安定類藥物、鎮痛性藥物及抗精神病類藥物史。手術后患者轉入SICU，隨機分A組、B組和C組，每組15例，選擇相同劑量丙泊酚和不同劑量瑞芬太尼鎮靜鎮痛，用呼吸機支持呼吸，并監測生命體征。由1位不參與評分的護士根據患者的隨機分組情況用SK-500ⅢA微量注射泵(深圳市深科醫療器械技術開發公司)持續靜脈輸注丙泊酚和瑞芬太尼；為避免輸液速度對研究結果的影響，用藥前用SK-600Ⅱ輸液泵(深圳市深科醫療器械技術開發公司)調節輸液速度為30 mL/min；為避免影響血糖檢測結果，實驗期間患者輸注液體均不含糖。

1.2 給藥方法 各組患者均采用微量注射泵持續靜脈輸注瑞芬太尼和丙泊酚；瑞芬太尼劑量為：A組0.05 μg/(kg·min)，B組0.1 μg/(kg·min)，C組0.15 μg/(kg·min)；3組丙泊酚劑量均為2 mg/(kg·h)。

1.3 鎮靜鎮痛效果評估標準 采用Ramsay分級法進行鎮靜評分：Ⅰ級(1分)，患者焦慮、躁動不安；Ⅱ級(2分)，患者配合、有定向力、安靜；Ⅲ級(3分)，患者對指令有反應；Ⅳ級(4分)，嗜睡，對輕叩眉間或大聲呼喊反應靈敏；Ⅴ級(5分)，嗜睡，對輕叩眉間或大聲呼喊反應遲鈍；Ⅵ級(6分)，無反應。其中，2～4分為鎮靜滿意,5～6分鎮靜過度。采用視覺模擬評分法(VAS)疼痛評分標準進行疼痛評分：0分，無痛；3分以下，有輕微的疼痛，能忍受；4～6分，患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分，患者疼痛難忍，影響食欲、睡眠。VAS鎮痛評分≤3分視為鎮痛效果滿意。

1.4 觀察指標 記錄患者的一般情況，如性別、年齡、體質量、身高，測定瑞芬太尼、丙泊酚輸注前、輸注后30 min、60 min患者的心率(heart rate，HR)、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)、呼吸率(respiratory rate，RR)和 SpO2，評定給藥后30 min的VAS鎮痛評分和Ramsay鎮靜評分。監測各組患者給藥前后血糖和血皮質醇濃度變化。

2 結 果

2.1 患者一般資料比較 各組患者的性別、年齡、體質量指數比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。丙泊酚總用量各組間差異亦無統計學意義(P>0.05)。

2.2 呼吸循環參數比較 各組給藥后30 min、60 min呼吸、循環參數與給藥前比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；給藥后60 min，B組、C組的HR、 MAP與A組比較，差異也有統計學意義P<0.05，見表1。

表13組給藥前后的呼吸循環參數比較

A組(n=15)B組(n=15)C組(n=15)HR/(次/min) 給藥前101.07±18.07102.87±16.9698.27±16.05 給藥后30 min88.00±12.1388.20±11.3886.53±9.64 給藥后60 min88.13±11.485.27±10.3381.80±7.31MAP/(Kpa) 給藥前13.89±1.9714.01±1.6814.81±1.32 給藥后30 min12.73±2.0711.73±1.3112.41±1.24 給藥后60 min12.15±1.8510.99±1.1911.70±1.5RR/(次/min) 給藥前21.40±2.5021.2±2.7320.53±3.11 給藥后30 min16.93±2.0517.00±1.5116.87±2.33 給藥后60 min16.20±1.2616.8±2.0416.07±0.96SpO2/% 給藥前98.27±1.2898.13±1.3098.47±0.83 給藥后30 min98.80±0.5698.60±0.7499.00±0.00 給藥后60 min99.0±0.0099.00±0.0099.00±0.00

2.3 血糖、血皮質醇濃度比較 A組給藥后30 min、60 min血糖、血皮質醇差異無統計學意義(P>0.05)；B組、C組給藥后30 min、60 min血糖、血皮質醇差異有統計學意義(P<0.05)。B組、C組給藥后30 min、60 min血糖、皮質醇水平與A組比較，差異有統計學意義(P<0.05)；C組給藥后30 min、60 min與B組比較，皮質醇水平差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.4 鎮靜鎮痛評分比較 3組鎮靜鎮痛評分在給藥前與給藥后30 min、60 min比較差異均有統計學意義(P<0.05)，A組與B組、C組VAS評分、Ramsay評分在給藥前差異無統計學意義(P>0.05)，在給藥后30 min比較差異均有統計學意義(P<0.05)，在給藥后60 min比較差異也均有統計學意義(P<0.05)；給藥后30 min、60 min，VAS在C組與B組間差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 3組藥物對機械通氣患者血糖、皮質醇的影響

表3 3組藥物對機械通氣患者VAS與Ramsay評分的影響比較

3 討 論

對術后SICU患者進行鎮靜鎮痛治療，可減輕患者的應激反應，可保護重要器官，降低氧消耗，改善組織缺氧。丙泊酚和瑞芬太尼是新型短效的靜脈麻醉藥物，可控性較好，適用于SICU患者持續靜脈輸注。Chanques 等[3]研究認為，降低機體的應激反應有利于重癥患者的治療。Myre等[4]認為，瑞芬太尼可抑制應激時兒茶酚胺類物質的釋放。對于疼痛、焦慮、煩躁不安、血壓不宜控制的患者，給予小劑量丙泊酚0.5～1.5μg/(kg·min)的維持劑量具有良好的鎮靜作用[5]。

本研究用微量注射泵持續靜脈輸注丙泊酚2 mg/(kg·h)以及0.05～0.15μg/(kg·min)瑞芬太尼進行術后鎮靜鎮痛。隨著瑞芬太尼用藥量遞增，鎮痛、鎮靜效果均明顯增強，故可更好地實施機械通氣，維持患者呼吸循環的穩定，減少人機對抗，降低氧消耗、改善組織缺氧，保護心肺功能。

綜上所述，對術后神志清楚的重癥機械通氣患者應用丙泊酚和瑞芬太尼進行鎮靜鎮痛，可降低機體的應激反應，減少人機對抗，提高圍手術期安全性、減少術后并發癥，保護心肺等器官。瑞芬太尼以0.1μg/(kg·min)持續靜脈輸注較為適宜。

[1]Kate Mckeage,Caroline M Perry.Propofol:A review of its use in Intersive Care Sedation of Adults[J].CNS Drugs, 2003, 17 (4):235-272.

[2]Kirvel? M,Olkkola KT,Rosenberg PH,et al.Pharmacokinetics of propofol and haemodynamic changes during induction of anaesthesia in uremic patients[J].Anaesthesia,1992,68(2):178-182.

[3]Chanques G, Jaber S, Barbotte E, et al.Impact of systematic evaluation of pain and agitation in an intensive care unit[J].Crit Care Med, 2006, 34(6):1691-1699.

[4]Myre K,RaederJ,Rostrup M,et al.Catecholamine release during laparoscopic fundoplication with high and low doses of remifentanil[J].Acta Anaesthesiol Scand,2003,47(3):267-273.

[5]Liu SH,Wei W,Ding GN,et al.Relationship between depth of anesthesia and effect-site concentration of propofol during induction with the target-controlled infusion technique in elderly patients[J].Chin Med J,2009,122(8):935-940.