兒童黑色素瘤的病理分析：附4例報告

馬陽陽 許建芳 陳蓮 薛萍

(1.復旦大學附屬兒科醫院病理科，上海 201102；2.復旦大學附屬中山醫院病理科，上海 200032)

兒童黑色素瘤罕見，其臨床特點和病理學形態與成人黑色素瘤不同。近年來，隨著環境中紫外線暴露的增加和免疫抑制劑的應用，兒童黑色素瘤的發病率逐年上升。現結合文獻對其臨床病理特征進行回顧分析，以加深臨床對兒童黑色素瘤的認識，提高其診治水平及改善患者的預后。

1 資料與方法

1997—2013年復旦大學附屬兒科醫院共診治4例兒童黑色素瘤患者。黑色素瘤標本經10%甲醛固定后常規取材，石蠟包埋切片，然后行蘇木精-伊紅(HE)染色和免疫組織化學染色。免疫組織化學染色采用EnVision法，所用抗體均為丹麥Dako公司產品；根據說明書進行抗原修復，用二氨基聯苯胺(3,3′-diamino benzidine，DAB)顯色。

2 結 果

2.1 臨床資料

例1，女性，5 d，因出生后發現全身皮膚大面積多發黑色素斑就診。查體：全身皮膚見大片黑色素斑，下半身(腰背部、臀部、會陰部和雙側大腿上部)明顯；頭面部散在黑色素斑，表面有毛發生長；臀部可見一黑色結節2 cm×2 cm×1 cm，表面皮膚已破潰，考慮先天性巨痣惡變，遂行黑色結節切除活檢術，經病理檢查證實為黑色素瘤。

例2，女性，13個月，因出生時見全身皮膚大面積黑色素斑及發現右腰部腫塊10個月并逐漸增大就診。查體：全身散在多處黑色素斑，其中雙大腿上段至腹背部融合，表面伴有細小黑色毛發生長(見圖1)。右腰部和右側腹股溝區分別有1個13 cm×12 cm×10 cm和1個10 cm×9 cm×9 cm的腫塊，質中、界清、固定、無壓痛，表面皮膚未見紅腫破潰。CT檢查結果見圖2。考慮先天性巨痣惡變，遂行右腰部腫塊和右腹股溝腫塊切除術，送檢組織經病理證實為黑色素瘤伴淋巴結轉移。

圖1 例2患兒大腿巨大黑痣，表面有毛發生長

圖2 CT示，例2患兒右側腰部腫塊

例3，女性，23個月，因發現項部包塊1個月入院?；純撼錾蠹窗l現枕部皮膚黑色素斑，未予處理；1個月前發現項部腫塊，并逐漸增大，遂就診。查體：枕部皮膚可見1個2 cm×1.5 cm的黑色素斑，高出周圍皮膚0.2 cm，表面有少量毛發但無破潰，左側項部可觸及1.5 cm×1.2 cm×1.2 cm的腫塊，邊界清楚、固定、無觸痛。高度懷疑黑色素瘤。行枕部皮膚和項部腫塊切除術及周圍淋巴結清掃術，經病理檢查確診為黑色素瘤伴淋巴結轉移。

例4，男性，9歲，患有先天性白化病，因發現右上臂腫塊3個月余及右腋下腫塊10 d入院?；純撼錾鷷r右上臂外側中部可見一黃豆大黑色素斑，高于表皮，表面有毛發；3個月前偶然發現該處色素變淡，基底部出現棗大腫塊并逐漸增大；10 d前發現右腋下腫塊，遂就診。查體：右上臂外側中部見一4 cm×3.5 cm×2 cm的淡紅色腫塊，腫塊中央可見直徑0.5 cm的無色素斑，表面未見毛發，腫塊邊界清、活動度好、無觸痛；右腋下可及一1 cm×1 cm×1 cm腫塊，質地較硬、邊界不清、活動度差。考慮痣惡變可能，行手術切除右上臂腫塊及右腋下腫塊，病理診斷為黑色素瘤伴淋巴結轉移。

2.2 病理特點

2.2.1 肉眼觀察 例1送檢標本為2.3 cm×1.8 cm×1.4 cm的灰黑色皮膚組織，切面灰褐或灰黑色，質地中等，表面可見1.2 cm×1.2 cm灰紅色潰瘍區。例2送檢標本為2個灰紅色腫物，分別為12 cm×12 cm×9 cm和9 cm×8cm×8cm，表面附有灰黑色皮膚，切面灰白色，質嫩。例3送檢頸部腫物為1 cm×1 cm×1 cm，切面灰白色，質嫩；送檢枕部皮膚為4 cm×2 cm×0.7 cm，皮膚表面可見2 cm×1 cm的灰黑色區，切面灰黑色，質軟。例4送檢的上臂腫物及腋下腫物，分別為5 cm×3 cm×2.5 cm和3.5 cm×2.5 cm×1.5 cm，切面灰白色，質嫩。

2.2.2 鏡下觀察 腫瘤以上皮樣細胞為主，例1和例4的部分區域還可見梭形腫瘤細胞。腫瘤細胞呈巢片狀分布，細胞異形性明顯、邊界不清，灶性區腫瘤細胞胞漿可見棕褐色色素顆粒，腫瘤細胞向真皮及皮下組織內浸潤性生長，由痣惡變而來的黑色素瘤與原有的色素痣分界清晰；上皮樣細胞胞漿豐富，呈泡沫狀或嗜酸性，核大呈空泡狀，核仁明顯且嗜酸，見圖3，分裂相易見。例1還可見明顯的表皮壞死及潰瘍形成。例2鏡下可見腫瘤細胞圍繞大片的壞死區，形成柵欄狀，見圖4。

圖3 例2腫瘤細胞呈上皮樣，胞漿豐富呈嗜酸性；核大且呈空泡狀，核仁明顯且嗜酸(HE染色，×400倍)

圖4 例2腫瘤細胞圍繞大片的壞死排列成柵欄狀(HE染色，×50倍)

2.2.3 免疫組織化學 4例黑色素瘤Vim、S-100、HMB45和A103均為陽性，核增殖指數Ki-67分別為25%、40%、15%和30%。

3 討 論

3.1 臨床特點 黑色素瘤是一種高度惡性的腫瘤，好發于30歲以上的成人，兒童罕見。兒童黑色素瘤占所有黑色素瘤的1%～4%，占兒童腫瘤的3%[1]。先天性和新生兒黑色素瘤更少見，1925年至今僅報告23例[2]。近年來，兒童黑色素瘤的發病率逐年升高。Strouse等[3]報告，1973—2001年兒童黑色素瘤的發病率以每年2.9%的速率升高，其發病風險隨年齡增長而逐年升高。國外一項包含3158例兒童黑色素瘤的研究[4]統計分析了各年齡段的發病率：1～4歲為3.8%，5～9歲為5.7%，10～14歲為17.3%，15～19歲為73.2%。對1051例20歲以下的黑色素瘤患者進行統計分析，發現女性(628例，59.8%)發病率高于男性，白種人(957例，91%)發病率高于其他色系人種[3]。國內關于兒童黑色素瘤的報告較少，無明確的發病率的統計。本研究的4例黑色素瘤患兒中，3例為女性，且年齡較小，這提示黑色素瘤可能在女性兒童中發病率較高。

目前，兒童黑色素瘤的病因尚不明確，可能為遺傳因素和環境因素共同作用所致，除少數在母體子宮中或經胎盤發生外，絕大部分為后天獲得，可能源于原有的前驅病變，亦可為新發。目前已知的兒童黑色素瘤的誘發因素包括：長時間紫外線暴露、先天性巨大黑痣、視網膜母細胞瘤、Werner綜合征、著色性干皮病、免疫抑制、家族性黑色素瘤病史和CDKN2A基因突變等[5]。Krengel等[6]對1966—2005年14篇關于兒童黑色素瘤的研究報道進行Meta分析發現，由先天性黑痣發展為黑色素瘤的總體風險為0.7%；發生黑色素瘤的概率與黑痣的大小密切相關，合并先天性巨大黑痣(直徑>20 cm)發展成黑色素瘤的終生風險概率達3.1%。Surrenti等[7]報告了1例5歲女童先天性巨大黑痣，因發現腹股溝區巨大腫塊數月入院，行腫塊切除術，術后病理證實為黑色素瘤，患兒對聯合化療(長春新堿、達卡巴嗪和順鉑)不敏感，確診4個月后病死。本研究4例黑色素瘤中2例由先天性巨大黑痣惡變而來，表明先天性巨大黑痣為兒童黑色素瘤發生的高危因素，需警惕其惡變。例4為先天性白化病的痣惡變。一般認為，白化病患者的黑色素瘤發病率低于非白化病患者，所以白化病合并黑色素瘤的病例極少見，發生于兒童則更罕見，因此國內外文獻亦鮮有相關報道。白化病患者80%的皮膚損害且缺乏色素，故白化病合并黑色素瘤極易誤診，所以需高度警惕。

3.2 病理學特點 成人黑色素瘤形態學通常表現為不對稱、邊緣不規則、色素不勻、直徑>6 mm、隆起以及色素沉著明顯[8]；而50%的兒童黑色素瘤表現為無色素性病變，30%的兒童黑色素瘤呈結節樣改變[9]，提示先天性黑痣發生惡變的特征為病變迅速增大、出血、形成可以觸及的結節(如位于巨大先天性痣中)，結節性病變顏色發生改變、表面變化(如形成潰瘍)、邊界不清[10]。本研究中的4例黑色素瘤均為先天性痣，并出現結節、表面潰瘍及色素改變。

兒童黑色素瘤在組織形態上有明顯的多形性及多樣性，鏡下可見瘤細胞呈上皮樣、梭形或混合型，細胞異形性明顯；表皮、真皮交界處可見異型黑色素細胞連續增生，呈交界活躍現象，還可見其突破基底膜，侵入真皮并垂直生長，真皮內可見核分裂相；部分瘤細胞內可見黑色素顆粒；部分起源于痣的黑色素瘤細胞與原有的色素痣細胞界限清晰；腫瘤表面可見潰瘍形成，內部可見大片壞死。本研究中的4例兒童黑色素瘤鏡下均間期細胞形態典型，如細胞胞漿豐富、核大、核仁明顯、細胞異形性明顯和核分裂相易見等；但4例患兒的瘤細胞也具有明顯的多形性及多樣性，如例1腫瘤有表面潰瘍形成，例2腫瘤內部有大片柵欄狀壞死，例3和例4中含黑色素顆粒的腫瘤細胞較難找到，等。值得一提的是，有時黑色素瘤細胞內色素缺失，容易引起誤診。

在免疫組織化學方面，S-100、HMB45、A103和MITF陽性支持黑色素瘤的診斷，其中S-100敏感性較好，HMB45、A103和MITF特異性較好。核增殖指數Ki-67可用于鑒別痣和黑色素瘤，其在黑色素瘤中可達15%～30%，而在痣中僅為1%～2%[11]。本研究4例患兒的S-100、HMB45及A103均為陽性，核增殖指數Ki-67均較高，與文獻報道相符。

3.3 診斷與鑒別診斷 兒童黑色素瘤在臨床上無特異性的癥狀和體征，診斷較為困難。有先天性巨痣病史、痣表面有潰瘍形成和在痣的基礎上出現結節可能對黑色素瘤的診斷有提示意義，但其最終確診仍依賴于病理學檢查。黑色素瘤細胞的組織形態學表現多樣，鏡下仔細尋找胞漿含黑色素顆粒的細胞可能對其診斷有一定的幫助。兒童黑色素瘤尚需與以下疾病相鑒別。(1)Spitz痣：梭形黑色素細胞形成的細胞巢垂直生長，上皮樣細胞彌漫分布，真皮、上皮交界處可見Kamino小體，背景細胞形態比較均一，并可見黑色素細胞漸成熟現象。病變淺層HMB45常呈陽性表達，但其在病變深層則為陰性表達，核增殖指數較低(1%～2%)；(2)細胞性藍痣：呈啞鈴狀或多結節狀，位于真皮網狀層，常累及皮下組織，交界性成分不常見，富色素區與寡色素區相間。細胞呈束狀卵圓形或梭形，胞漿淺染的細胞與色素很深的梭形細胞相間排列，還可見樹突狀黑色素細胞和(或)圓形、略呈上皮樣的黑色素細胞，核型規則、呈空泡狀，有1個小而不顯著的嗜堿性核仁，無隨病變加深而細胞漸成熟的特點；(3)先天性黑色素細胞痣中的增生性結節：為較大的先天性黑色素細胞痣中的非典型黑色素細胞增生，主要見于新生兒期，生物學上呈良性過程，組織病理學表現為小黑色素細胞致密彌漫浸潤，累及真皮全層，常延伸至皮下脂肪小葉間隔內。增生性結節常位于真皮中上層，由類圓形上皮樣或梭形細胞構成，細胞體積較大，與周圍較小的黑色素細胞相互混雜，其中部分細胞核有異形性，可見分裂相[11]；(4)其他好發于兒童的惡性小細胞腫瘤：淋巴瘤、神經母細胞瘤和原始神經外胚層瘤等在兒童較常見，此類腫瘤在形態上與黑色素瘤有明顯區別，并且不表達HMB45、A103和MITF等黑色素細胞免疫組織化學特異性標志物。本研究中的4例均具有黑色素瘤的典型形態學特點，黑色素細胞免疫組織化學特異性標志物HMB45和A103陽性，核增殖指數Ki-67較高，故黑色素瘤診斷明確。

3.4 治療和預后 兒童黑色素瘤惡性程度高，極易發生淋巴結轉移，預后不良。目前，對于腫瘤局限的患兒，以完整切除腫瘤及淋巴結清掃為主；對于早期發現淋巴結轉移或者遠處轉移的患兒，術后輔以放療、化療及免疫療法等，可一定程度上延長患兒的生命[5]。近年來，分子靶向治療在晚期黑色素瘤的治療中也顯示了一定的效果。

國外學者[5]對美國癌癥數據庫的數據進行分析，發現兒童黑色素瘤患者總的5年生存率如下：原位性病變為98.7%，局部侵襲性病變為93.6%，區域轉移性病變為68.0%，遠處轉移性病變為11.8%。Livestro等[12]對73例兒童黑色素瘤和146例病變厚度相匹配的成人黑色素瘤進行隨訪，發現2組的5年生存率分別為91.3%和86.2%，10年生存率分別為89.4%和79.3%，因此，認為兒童黑色素瘤的總體生存率與成人相近。Jafarian等[13]隨訪了13例黑色素瘤患兒，隨訪7～219個月，5年生存率58.8%，其中4例僅有局部病變的患兒有腫瘤進展表現，3例患兒病死。本研究中4例黑色素瘤患兒的隨訪結果如下：2例先天性巨大黑痣惡變患兒均放棄治療，確診后6個月內病死，1例患兒失訪，1例患兒隨訪5個月發現腫瘤原位復發，再次行手術切除，并進行放化療治療，目前仍在隨訪中。與兒童黑色素瘤預后不良相關的因素包括診斷時的年齡、局部或者遠處轉移、結節樣病理改變(提示腫瘤已進入垂直生長期)、原發部位病變厚度和潰瘍形成(腫瘤快速生長)等[4]。

綜上所述，對兒童黑色素瘤的臨床病理學特征進行深入研究有利于其早期診斷、早期治療以及改善預后。

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