改良Tempofilter Ⅱ臨時濾器對導管源性頸內靜脈血栓拔管后肺栓塞的預防效果

蔣俊豪 董智慧 石赟

(復旦大學附屬中山醫院血管外科，上海 200032)

隨著頸內靜脈置管在臨床上的廣泛應用，導管源性頸內靜脈血栓的發生也日益常見。由于疏于診斷和處理不當等原因，臨床上因拔除頸內靜脈導管后導致肺栓塞甚至猝死的案例時有發生。植入上腔靜脈濾器是預防導管源性頸內靜脈血栓拔管后肺栓塞發生的有效手段，但是由于上腔靜脈的特殊解剖特點以及濾器相關的并發癥，目前在濾器的選擇、植入和回收等方面仍有很多問題值得進一步探討。復旦大學附屬中山醫院自2009年11月起嘗試將改良Tempofilter Ⅱ下腔靜脈臨時濾器植入上腔靜脈，以期預防導管源性頸內靜脈血栓拔管后肺栓塞的發生，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年11月—2013年7月在復旦大學附屬中山醫院住院期間發生導管源性頸內靜脈血栓的患者27例，其中男性19例，女性8例；年齡47～73歲，平均(58.3±6.7)歲。27例中因尿毒癥行臨時性頸內靜脈置管血液透析者20例，置管時間2～9個月，平均(4.3±1.2)個月；術后頸內靜脈置管輸液者7例，置管時間6～22 d，平均(11.2±3.1)d。27例行超聲檢查均發現置管側頸內靜脈有血栓形成，其中頸內靜脈不完全性閉塞6例，完全性閉塞21例；同時伴有右鎖骨下靜脈血栓性閉塞5例。頸內靜脈血栓長度1.8～7.5 cm，平均(3.8±1.5)cm。

1.2 治療方法 所有患者均應用改良Tempofilter Ⅱ臨時濾器(德國貝朗公司)，通過造影定位并在透視下將其植入上腔靜脈內。操作時患者取平臥位，在右側腹股溝區用1%利多卡因局部麻醉。穿刺右股總靜脈后置5F導管鞘，靜脈推注30 mg肝素。經導管鞘行血管造影，證實右髂靜脈和下腔靜脈通暢后，導入4F豬尾導管至上腔靜脈內造影。造影發現，6例患者頸內靜脈插管頭端位于右無名靜脈匯入上腔靜脈處，其中2例局部見充盈缺損，上腔靜脈均通暢。導入0.072 cm Amplatz導絲至上腔靜脈，退出5F導管鞘，導入14F 60 cm長鞘至上腔靜脈后退出導絲。經14F長鞘再次行造影后定位上腔靜脈起止點，導入改良Tempofilter Ⅱ臨時濾器至長鞘頂端，調整濾器位置將其定位于上腔靜脈中段，緩慢回撤長鞘至濾器末端完成釋放，再次造影確認濾器位置后留置長鞘，見圖1。用配置的鎖扣于長鞘入口處固定濾器推送桿，于長鞘后10 cm處剪去多余的推送桿。操作完成后拔除頸內靜脈插管，局部按壓5～10 min止血。

術后囑患者取平臥位，每12 h皮下注射1支低分子肝素，并密切觀察呼吸狀況，監測血氧飽和度。術后24～48 h再次經長鞘行上腔靜脈造影，有2例發現濾器內有小面積不規則充盈缺損，因栓子體積小而決定不予溶栓處理，見圖2。緩慢向上推送長鞘至完全回收濾器后拔除長鞘，穿刺點按壓5～10 min后輕度加壓包扎。

圖1 濾器釋放并留置長鞘

圖2 上腔靜脈造影示濾器內栓子(箭頭)

術后每天皮下注射1支低分子肝素，持續5～7 d。如條件許可，于術后3～5 d行肺動脈CT血管成像(CT angiography，CTA)和下肢靜脈超聲隨訪。

2 結 果

在拔除頸內靜脈插管后，27例患者均無胸悶、胸痛和氣促表現，血氧飽和度均處于正常范圍。對回收的濾器進行觀察，5例患者濾器內發現血栓性栓子，見圖3，大小分別為5、7、8、12、16 mm，發生率為18.5%(5/27)。15例于術后行肺動脈CTA隨訪，均未發現明顯肺栓塞征象；18例于術后行下肢靜脈超聲隨訪，未發現有下肢深靜脈血栓形成。

圖3 濾器內栓子

3 討 論

3.1 預防導管源性頸內靜脈血栓拔管后肺栓塞發生的必要性 長時間頸內靜脈置管可引起導管周圍血栓形成，可導致部分或完全性頸內靜脈閉塞，發生率為14%～36%[1-2]。導管源性頸內靜脈血栓可分為導管周圍性血栓、靜脈附壁性血栓和靜脈內完全性血栓，拔管后由于失去導管依附，導管周圍性血栓和靜脈內完全性血栓更易發生脫落[3]。雖然導管源性頸內靜脈血栓往往無明顯臨床癥狀，但在拔管后有癥狀和無癥狀肺栓塞的發生率分別為5%～14%和15%～36%[4-5]。本研究濾器內栓子的捕獲率為18.5%。因此，有必要通過植入上腔靜脈濾器預防肺栓塞的發生。

3.2 上腔靜脈濾器的選擇 雖然文獻[6-7]報道，在上腔靜脈植入永久性濾器能有效預防肺栓塞的發生且并發癥發生率較低，但由于上腔靜脈的特殊解剖部位，一旦出現并發癥往往后果較為嚴重。Owens等[8]報告了209例永久性上腔靜脈濾器的治療結果，發生上腔靜脈穿孔6例、心包填塞4例、主動脈穿孔2例、上腔靜脈血栓2例、氣胸1例。另外，由于導管源性頸內靜脈血栓導致的肺栓塞多發生于拔管后的早期，因此植入臨時濾器同樣能起到相同的預防作用。目前，國內在臨床上應用的臨時濾器都是為植入下腔靜脈而設計的；TrapEase(美國強生Cordis公司)、Aegisy(深圳先健科技股份有限公司)和Tulip(美國COOK公司)等臨時濾器都需要經上肢靜脈或頸靜脈植入上腔靜脈，但由于導管源性頸內靜脈血栓患者多為維持性血透患者或有無名靜脈開口血栓累及的可能，經上肢靜脈或頸靜脈入路操作有時較為困難。Tempofilter Ⅱ臨時濾器對下肢深靜脈血栓導致的肺栓塞的預防作用已得到肯定[9]；從設計上該濾器也可經股靜脈入路植入上腔靜脈，濾器與推送系統的一體化設計使得其具有較好的穩定性而不易發生傾斜，而且濾器沒有倒刺結構，避免了血管穿孔等并發癥的發生，因此本研究將其應用到導管源性頸內靜脈血栓拔管后肺栓塞的預防性治療中。

3.3 Tempofilter Ⅱ臨時濾器應用中的改良措施 目前，關于將TempofilterⅡ臨時濾器植入上腔靜脈，有1例個案報告[10]，作者指出了其具有的一些局限性：(1)雖然濾器與推送系統一體化，且有金屬導絲作為內支撐，但由于缺乏倒刺等固定結構，濾器有發生移位并滑入右心房的可能；(2)作為下腔靜脈濾器，其配備的輸送鞘長度為50 cm，往往不足以將濾器從股靜脈推送至上腔靜脈；(3)在濾器的回收過程中，由于血流方向改變，在通過下腔靜脈時有可能導致已捕獲的栓子脫落而造成肺栓塞。

復旦大學附屬中山醫院在開展這項工作時已考慮到這些局限性，對Tempofilter Ⅱ臨時濾器作了改良，采用14F 60 cm的長鞘以彌補原配輸送鞘長度不足的缺點。在釋放濾器后將長鞘留置在原位而不退出，主要目的為：(1)通過長鞘提供額外的支撐，避免濾器發生移位；(2)為后續的治療提供造影通路；(3)在回收濾器時，可將其直接納入長鞘而避免栓子脫落。如因栓子過大而無法完全回收入鞘時，可向上推送長鞘至濾器呈半閉合狀態，囑患者用力屏氣作Valsalva動作以減少下腔靜脈回流量，然后迅速拔除濾器和長鞘。雖然留置長鞘會限制患者的活動且有導致下肢深靜脈血栓的可能，但由于肺栓塞多發生于拔管后的早期，本研究中患者濾器回收均在48 h內完成，長鞘留置時間短且積極進行抗凝治療下，故無下肢深靜脈血栓的發生。

綜上所述，改良Tempofilter Ⅱ臨時濾器植入上腔靜脈能有效地預防導管源性頸內靜脈血栓拔管后肺栓塞的發生，操作簡便、安全性高。

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