肝移植術后下腔靜脈和肝靜脈并發(fā)癥的診治：附16例次報告

賀軼鋒 周儉 邱雙健 黃曉武 孫健 王曉穎 史穎弘 肖永勝 王征 孫綺蠻 樊嘉

(復旦大學附屬中山醫(yī)院肝外科，上海 200032)

肝移植已經成為治療終末期肝病的重要手段。近年來，隨著外科技術的進步、臨床經驗的積累以及免疫抑制劑的發(fā)展，肝移植患者生存率明顯提高。肝移植術后下腔靜脈和肝靜脈(肝流出道)狹窄、梗阻甚至血栓形成是較少見的并發(fā)癥(發(fā)生率1%～6%)，但此類并發(fā)癥進展快、病死率高，嚴重影響患者的預后[1]。

本研究回顧分析了近年來我院收治的1185例肝移植患者的臨床資料，探討肝移植術后下腔靜脈和肝靜脈并發(fā)癥的特點、預防、診斷和治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2001年4月—2013年9月我院收治1185例肝移植患者(共1210例次肝移植術)，其中男性1017例次，女性193例次；年齡3個月～81歲，中位年齡51歲；手術方式：經典原位肝移植1116例次(包括肝腎聯(lián)合移植16例次、肝心聯(lián)合移植1例次)，背馱式肝移植36例次，親體活體肝移植47例次，劈離式肝移植8例次，減體積肝移植3例次(供肝均為左半肝)；手術、無肝期、供肝熱缺血、供肝冷缺血中位時間分別為410 min、65 min、4 min、620 min；患者以肝癌為主(872例次，72.19%)。

1.2 診斷方法 當懷疑患者有流出道梗阻癥狀時，先行彩色多普勒B超檢查，可見肝腫大、血管狹窄段遠端擴張、肝靜脈內血流呈現(xiàn)低速單相波以及大量胸、腹水等類似布加綜合征的表現(xiàn)。通過CT增強掃描、CT血管成像技術(CT angiography，CTA)以及介入下血管造影進一步明確診斷[2]。

2 結 果

2.1 術后肝靜脈和下腔靜脈并發(fā)癥發(fā)生情況 1210例次肝移植手術術后共有16例次出現(xiàn)流出道并發(fā)癥，發(fā)生率為1.3%，其中下腔靜脈狹窄7例次(6例次為經典原位肝移植，1例次為背馱式肝移植)，下腔靜脈合并肝靜脈狹窄6例次(1例次為親體活體肝移植，2例次為減體積肝移植，3例次為經典原位肝移植)，肝靜脈流出道梗阻3例次(1例次為劈離式肝移植，1例次為親體活體肝移植，1例次為經典原位肝移植，該例系再肝移植)。

2.2 臨床表現(xiàn) 16例次患者從肝移植到出現(xiàn)流出道并發(fā)癥的時間為3～1600 d，中位時間25 d。如果流出道并發(fā)癥僅限于肝靜脈，則患者主要表現(xiàn)為門靜脈高壓癥狀，如腹水、食道靜脈曲張破裂出血、肝功能失缺。如果流出道并發(fā)癥同時涉及下腔靜脈，患者還可能而出現(xiàn)下肢腫脹、腎功能不全等[3]。

2.3 介入下血管造影和治療 2例次患者因病情進展迅速而出現(xiàn)彌散性血管內凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)，故未行血管造影；1例次患者家屬拒絕行血管造影，其余13例次患者均通過股靜脈或頸內靜脈穿刺行下腔靜脈及肝靜脈造影，以明確病變位置及程度，同時測量累及血管狹窄兩端的靜脈壓差。在造影同時若發(fā)現(xiàn)流出道有明顯的梗阻或狹窄，先給予球囊擴張，然后再行血管造影和測壓，了解擴張后改善情況；對于治療不理想或肝靜脈成角迂曲者，放置金屬支架[4]。

2.4 預后隨訪 7例次下腔靜脈狹窄患者中有1例次出現(xiàn)DIC，于移植術后第11天因肝腎功能衰竭病死；其余6例次行球囊擴張和血管內留置支架，術后腹水逐漸減少，肝腎功能恢復正常，見圖1～2，隨訪至今，除1例次因肝癌復發(fā)于移植術后第1031天病死，其余患者未出現(xiàn)移植物功能失缺。6例次下腔靜脈合并肝靜脈狹窄患者中有1例次拒絕接受血管造影，于移植術后第1083天因上消化道出血、肝功能衰竭病死；1例次減體積肝移植患兒在留置支架7年后因生長發(fā)育造成下腔靜脈內支架脫落以及肝左靜脈內腔再次狹窄，于移植術后第3279天出現(xiàn)肝功能衰竭、上消化道出血病死，其余4例次患者恢復良好，隨訪至今尚存活。3例次肝靜脈流出道梗阻患者，有1例次患者因病情進展迅速，于移植術后第9天病死；其余2例次患者在肝右靜脈留置支架后腹水消失，肝功能正常，隨訪至今尚存活。見表1。

圖1 血管造影見肝移植患者術后下腔靜脈狹窄，側枝循環(huán)開放

圖2 肝移植術后下腔靜脈狹窄患者經球囊擴張和留置支架后下腔靜脈狹窄段恢復正常，側枝循環(huán)消失

表1 肝移植術后流出道梗阻患者的診治情況

3 討 論

肝移植術后下腔靜脈和肝靜脈并發(fā)癥較少見，但如處理不及時，可能會造成移植物功能失缺，應引起充分重視。肝移植術后早期出現(xiàn)的流出道并發(fā)癥多為技術原因，比如吻合時縫線牽拉過緊導致吻合口狹窄、下腔靜脈保留過長導致扭曲等。此外，供受體肝臟體積不匹配也可引起此類并發(fā)癥，供肝過大會向后壓迫下腔靜脈，造成血管梗阻和狹窄；供肝過小，則患者服用免疫抑制劑后腹腔粘連較難形成，易造成血管的扭轉，比較多見于減體積肝移植或親體活體肝移植患者[5]。本研究的3例次減體積肝移植患者中有2例次出現(xiàn)了肝靜脈和下腔靜脈狹窄，這可能和供肝體積與受者肝床不匹配以及這2例次幼兒術后活動劇烈致血管扭轉有關。肝移植術后晚期出現(xiàn)的肝流出道并發(fā)癥多為血管周圍纖維化或血管內皮增生導致[4,6]。

彩色多普勒B超因簡便、費用少等特點，常作為肝移植術后流出道并發(fā)癥診斷的首選方法，同時也可用于治療后監(jiān)測支架位置、血流速度的檢查等，但是其對有明顯腸脹氣、大量腹水或不配合的患者的診斷能力下降，尤其對肝靜脈并發(fā)癥的診斷較為困難[7]。CT增強掃描診斷肝移植術后流出道并發(fā)癥的敏感性優(yōu)于彩色多普勒B超，動脈期時肝臟淤血區(qū)常表現(xiàn)為低密度，門靜脈期時可有“馬賽克”樣表現(xiàn)，這是由于肝靜脈壓力升高而導致造影劑淤滯在肝竇內造成的。CT增強掃描結合CTA技術可對大多數肝流出道并發(fā)癥作出診斷，同時可為治療提供依據[2]。經頸靜脈或股靜脈行下腔靜脈、肝靜脈造影的分辨力高，且在發(fā)現(xiàn)異常后可立即治療。介入下血管造影屬于有創(chuàng)操作，尤其對于兒童患者，往往需在全麻狀態(tài)下施行手術。對于造影結果，需結合臨床表現(xiàn)綜合考慮。本研究中1例次減體積肝移植患兒反復進行血管造影、測壓，僅發(fā)現(xiàn)下腔靜脈狹窄，肝靜脈血流通暢，在下腔靜脈內留置支架后，腹水消退不明顯，考慮到患兒體位改變可能影響肝靜脈血液回流(即在站立或運動時肝臟扭轉造成肝靜脈狹窄；在平臥位造影時肝臟復位，肝靜脈血流恢復)，故在肝靜脈內留置金屬支架，腹水和肝功能迅速好轉。

目前，治療肝移植術后流出道并發(fā)癥的方法主要有介入下球囊擴張、金屬支架留置、手術和再移植。本研究行血管造影的13例次患者均行球囊擴張并留置支架，治療后根據血小板數酌情服用阿司匹林，未應用華法林抗凝治療。若介入治療無效，應盡早剖腹探查，但手術風險和難度較大，且效果差，有1/3的患者需再次肝移植[3]。鑒于肝移植術后流出道并發(fā)癥病情通常進展迅速，上述治療均需在患者出現(xiàn)肝腎功能衰竭之前進行[8]。本研究中有2例次患者因發(fā)生DIC，無法接受介入治療而病死。兒童肝移植術后患者由于生長發(fā)育、身高會有明顯改變，故是否應該留置支架，目前仍有一定爭議。本研究中，1例次減體積肝移植患兒在肝靜脈和下腔靜脈留置支架7年后再次出現(xiàn)腹水和上消化道出血，血管造影顯示下腔靜脈支架發(fā)生脫落、肝左靜脈內腔再次狹窄。

應積極預防肝移植術后流出道并發(fā)癥的形成，比如盡可能保證受供體下腔靜脈長度適中；背馱式肝移植時采取腔靜脈整形，可有效減少靜脈流出道梗阻的發(fā)生；囑咐兒童受體術后盡量避免劇烈運動或應用腹腔充填裝置來限制移植肝的活動度。本研究中肝移植患者均未出現(xiàn)此類并發(fā)癥。

綜上所述，肝移植術后肝靜脈和下腔靜脈并發(fā)癥的及時診治十分重要，這需要臨床多科室的密切協(xié)作；在兒童肝移植患者中如何預防和治療此類并發(fā)癥，值得進一步的研究和探討。

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