右心室射血分數與肺切除術后并發癥的相關性分析

陳銘 趙珩 吳衛華 楊駿

(上海交通大學附屬胸科醫院胸外科，*超聲科，上海 200030)

目前，評價肺切除術的危險性，一般以肺功能為依據，其實臨床并不滿意。本研究采用實時三維多普勒超聲心動圖(real-time three-dimensional echocardiography RT-3DE)技術動態觀察肺切除術前的右心室射血分數(right ventricular ejection fraction，RVEF),并探討其與肺切除術后并發癥的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取上海交通大學附屬胸科醫院胸外科2011年7月—2012年3月肺葉或全肺切除術的216例患者，其中男性118例、女性98例；年齡42～79歲，中位年齡62歲。入選標準：(1)無胸部手術史；(2)常規心電圖檢查為竇性心率；(3)所有患者排除心瓣膜病變、冠心病史和心律失常病史；(4)肝、腎功能正常；(5)術前均未服用正性肌力藥物；(6)吸煙者術前均戒煙4周以上。包括肺癌211例，其他疾病5例。

1.2 分組 肺葉切除組173例，其中男性84例，女性89例；年齡53～79歲，中位年齡63.6歲；切除肺葉為左上葉43例，左下葉40例，右上葉45例，右中葉7例，右下葉38例。全肺切除組43例，切除23例，其中男性30例，女性13例；年齡42～73歲，中位年齡59歲；行左全肺切除23例，行右全肺切除20例。肺葉切除組中RVEF<45％ 37例，RVEF≥45％ 136例；全肺切除組中RVEF<45％ 11例，RVEF≥45％ 32例。

1.3 檢查方法 216例患者術前均行肺功能測定：包括實測肺活量(vital capacity，VC)占預測值的百分率、最大自主通氣量(maximal ventilatory vo-lume，MVV)、第一秒鐘用力呼氣肺活量(forced expiratory volume in 1 second，FEV1)、一氧化碳彌散量(diffusing capacity of the lung for carbon mo-noxide，DLCO)。

術前采用彩色超聲診斷儀檢查，選用實時三維探頭，并同步記錄心電圖。選用4DRV-Function軟件行定量分析。通過旋轉、平移調整合適的3個相互正交的平面 ，包括長軸、短軸及冠狀面(需顯示三尖瓣及肺動脈瓣)，重建右室立體Beutel模型。手動校正邊界以獲得滿意的動態三維圖像后行四維分析，得出RVEF作為右心室泵功能的主要指標。

2 結 果

2.1 肺葉切除組中RVEF<45％患者與RVEF≥45％患者并發癥發生率的比較 術前RVEF<45％者術后出現并發癥2例(5.4％)；RVEF≥45％者術后出現并發癥3例(2.2％)，差異無統計學意義(P>0.05)。肺葉切除組中RVEF<45％者與RVEF≥45％者術前肺功能差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 全肺切除組中RVEF<45％患者與RVEF≥45％患者并發癥發生率的比較 術前RVEF<45％者術后出現并發癥4例(36.4％)，其中室性早搏1例，心房纖顫1例，低氧血癥2例(呼吸機治療)；RVEF≥45％者術后出現并發癥2例(6.2％)，差異有統計學意義(P<0.05)；而他們術前肺功能差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3 全肺切除組中有并發癥和無并發癥患者術前肺功能的比較 見表3。

表1 肺葉切除組RVEF<45％患者與RVEF≥45％患者術前肺功能的比較 (％)

表2 全肺切除組RVEF<45％患者與RVEF≥45％患者術前肺功能的比較 (％)

表3 全肺切除術前肺功能的比較 (％)

3 討 論

肺功能檢測時要求患者必須用最大的力量、最快的速率呼氣，并且維持時限達3 s，但體質弱的患者往往不能達到該要求，從而導致肺功能結果不準確或肺功能測定難以進行。本研究結果認為，僅通過單一的肺功能測定評價肺切除術的危險性是不全面的。

近年來，肺切除術后危險性與右心功能的關系越來越受重視。由于接受肺切除術者中肺癌患者占絕大多數，年齡偏大，且多數患者有慢性阻塞性肺病和肺動脈高壓，其右心負荷增加。肺切除術后右心室功能不全的主要原因與右心室后負荷的變化有關。肺血管床減少、低氧血癥使肺血管阻力增加，進而使右心的張力增加，導致右心功能的減退，心臟并發癥的發生頻率隨之增加[1]。RVEF是評價右心功能的最有效指標之一，因此，本研究中將術前RVEF作為術后并發癥預測因子。

本組結果顯示，一側全肺切除病人由于手術切除范圍大肺血管床面積減少、呼吸面積減少均較嚴重，余肺代償不能緩解升高的肺血管阻力，右心后負荷明顯升高，尤其是術前RVEF<45％的患者全肺切除術后并發癥發生率較RVEF≥45％的患者升高(P<0.05)，而兩組術前肺功能檢查無顯著差異。有并發癥的患者和無并發癥患者術前肺功能的比較

差異也無統計學意義，說明術前肺功能并不能完全預測術后危險性，結合術前RVEF更能準確預測術后危險性。

肺葉切除組術后心律失常的發生率較高，但術前RVEF<45％的患者與RVEF≥45％的患者并發癥發生率差異無統計學意義。兩組術前肺功能比較也無明顯差異，心律失常除了與右心臟負荷加重、疼痛有關外，還與肺切除術后迷走神經引起的心肌自律性、應激性和傳導性增高有關[2]。

本研究認為，對于全肺切除患者，手術創傷大、術前低RVEF可能導致術后較高的并發癥發生率。應用超聲實時三維的定量分析方法測定RVEF，能形象地顯示右室腔的立體形態，具有無創性、精確、重復性好等特點。建議全肺切除術前，應常規行 RVEF測定，并以RVEF≥45％此作為全肺切除術危險性的評價指標。

[1]Arcasoy SM,Christie JD,Ferrari XA,et al.Echocardiographic assessment of pulmonary hypertension in patients with advanced lung disease [J].Am J Respir Crit Care Med,2003,167(3):735-740.

[2]Venuta F,Sciomer S,Andreetti C,et al.Long-term Doppler echocardiographic evaluation of the right heartafter major lung resections [J].Eur J Cardiothorac Surg,2007,32(3):787-790.