清宮術前應用天花粉蛋白治療葡萄胎的療效分析

焦海寧 喇端端 薛梅

(上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院婦產科，上海 200025)

葡萄胎一般采用電動負壓吸引術聯合鉗刮術治療，以清除宮內水泡狀物，但常需在清宮術后1周行二次清宮，易導致患者術后出血量多、人工流產綜合反應。我院近年來對一般情況穩定、陰道流血量少的23例葡萄胎患者采用清宮術前注射天花粉蛋白進行治療，取得滿意療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003年1月—2013年4月我院婦科收治48例葡萄胎患者，將其分為天花粉組(n=23)和對照組(n=25)。天花粉組年齡20～56歲，平均(35.74±9.76)歲；首次妊娠7例，孕2～3次11例，≥4次5例；孕(11.04±3.02)周，子宮如孕(15.30±3.14)周；完全性葡萄胎16例，部分性葡萄胎7例；重復性葡萄胎2例，初次葡萄胎21例。對照組年齡17～55歲，平均(32.36±8.10)歲；首次妊娠1例，孕2～3次6例，≥4次4例；孕周(10.68±2.67)周，子宮如孕(14.92±3.07)周大?。煌耆咸烟?7例，部分性葡萄胎8例；重復性葡萄胎1例，初次葡萄胎24例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

臨床診斷標準包括臨床表現、婦科B超檢查和血清β-人絨毛膜促性腺激素(beta-human chorionic gonadotropin，β-HCG)值。48例患者均有不規則陰道流血伴子宮異常增大，無高血壓、水腫、蛋白尿，生命體征平穩；婦科B超提示宮腔內不均質占位，呈蜂窩樣組織；尿妊娠試驗陽性，血清β-HCG異常增高。排除宮頸及子宮惡性病變；天花粉組排除天花粉過敏史。如患者合并內科疾病，于術前糾正。

1.2 方法 天花粉組在清宮術前用天花粉蛋白注射液(上海金山制藥有限公司生產，國藥準字：H10870026)治療，先作皮內敏感試驗，觀察20 min，若為陰性，再試探性肌內注射0.05 mg，觀察2 h，若無心率加快、血壓升高等不良反應，則肌內注射2.4 mg。在注射2.4 mg天花粉蛋白前30 min先肌內注射地塞米松5 mg，然后每8 h肌內注射地塞米松，連用2 d；注射后每6 h測血壓、脈搏、體溫等；連續觀察3 d。注射2.4 mg天花粉蛋白后，監測血清β-HCG水平，待宮腔內組織物排出后送病理檢查，并即刻行清宮術。術前建立靜脈通道，配血備用；術中觀察陰道出血量、手術時間；術后行婦科B超檢查，宮腔吸出物送病理檢查。若清宮術后B超示宮腔有殘留胚胎組織或宮腔吸出物病理檢查示葡萄狀物或滋養葉細胞殘留，則于術后1周行二次清宮術；若無胚胎組織殘留，則門診隨訪。對照組行清宮術，術后若有胚胎組織殘留，則于1周后行二次清宮術。兩組患者術后均給予抗生素以預防感染，陰道出血不多者盡量不用縮宮素，并于術后定期隨訪：1次/周，連續3周；每月隨訪一次，持續至少半年；此后可6個月隨訪一次，持續2年。隨訪復查血清β-HCG，詢問月經是否規則，有無異常陰道流血，有無咳嗽、咯血及其他轉移灶癥狀，并行B超、X線或CT檢查。對有惡變傾向或已惡變者及時給予化療藥物治療。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者手術時宮頸軟化程度、手術時間、術中出血量、術后出血天數、人工流產綜合反應發生率、二次清宮率、惡變率。清宮手術時間為從術前探測宮腔深度開始到術畢探測宮腔深度為止；術中出血量用量杯測得；術后出血天數為首次清宮和二次清宮后出血天數的總和。

2 結 果

2.1 兩組患者手術時宮頸軟化及擴張情況 術中發現，天花粉組宮頸軟化及宮口擴張程度均優于對照組(P<0.01)，見表1。天花粉組23例均不需擴張宮頸口，而對照組25例均需擴張宮頸口。

2.2 妊娠物排出物及手術情況 天花粉組23例患者均在天花粉注射后(4.45±1.37)d排出水泡狀胎塊，對照組術前均未見組織排出。與對照組相比，天花粉組清宮術中出血量、手術時間，術后出血天數、人工流產綜合反應發生率及二次清宮率均顯著降低(均P<0.01)，見表2。

2.3 術后隨訪 天花粉組多數患者血清β-HCG于3～4周內下降至正常，最長不超過12周；而對照組則多數需5～8周，最長超過2周；與對照組相比，天花粉組術后血清β-HCG下降至正常水平所需時間顯著減少(P<0.05)，見表3。天花粉組中1例患者(4.35％，1/23)發展為侵蝕性葡萄胎，對照組中4例患者(16％,4/25)發展為侵蝕性葡萄胎；5例侵蝕性葡萄胎患者均經化療(VCR+5-FU+KSM方案)后治愈。

表1 兩組宮頸軟化及宮口擴張情況比較 (n，％)

表2 兩組患者手術情況比較

表3 2組血清β-HCG下降情況(n)

2.4 天花粉組患者注射天花粉蛋白后的不良反應及處理 天花粉組23例患者注射天花粉蛋白注射液后，其中4例出現全身皮疹，予以地塞米松肌內注射及氯雷他定口服后好轉；2例出現頭痛及四肢酸痛；3例出現發熱，體溫最高達38.5 ℃。上述不良反應均于用藥12 h后發生，48～72 h逐漸消退。天花粉組23例患者用藥后均有不同程度的局部疼痛，能夠耐受；9例患者注射部位出現紅腫，予以蓉浮軟膏外敷，1周內消退。

3 討 論

天花粉蛋白是一種核糖體蛋白，它能損傷胎盤絨毛合體滋養層細胞，使其壞死、脫落，阻斷絨毛間隙血液循環，使血HCG和甾體激素迅速降低，導致絨毛及蛻膜組織變性并進一步壞死，激發內源性前列腺素的合成與釋放，引起胚胎死亡，繼而觸發子宮收縮并排出內容物[1]。此外，天花粉蛋白能殺傷滋養層細胞，破壞絨毛，故能減少葡萄胎惡變率。

本研究中，天花粉組的手術時間、術中出血量、術后出血時間、人工流產綜合反應發生率、二次清宮率、血清β-HCG下降至正常時間較對照組均顯著減少或降低。這提示，葡萄胎清宮術前應用天花粉治療可以避免反復清宮、縮短手術時間、減少術中出血量等，有利于術后子宮恢復，改善患者預后。但本研究中，天花粉組葡萄胎惡變率與對照組比較差異無統計學意義，可能與納入病例較少有關，有待擴大樣本量進一步研究。

因天花粉蛋白具有抗原性，注射入機體后可誘發炎性反應、變態反應、類變態反應等。天花粉蛋白誘發的變態反應為I型變態反應[2]。天花粉蛋白注射48 h內，患者體溫常達37.5 ℃；注射部位處可出現紅、熱、痛；可伴有頭痛、全身骨節酸痛等癥狀或出現皮疹。 本研究中，天花粉組患者注射天花粉蛋白注射液后，4例出現全身皮疹，2例出現頭痛、四肢酸痛，3例均于用藥12 h后體溫高達38.5 ℃，48～72 h逐漸消退；所有患者用藥后均出現局部疼痛，但能夠耐受；9例患者注射部位出現紅腫，予以蓉浮軟膏局部外敷后，1周內消退。因此，天花粉應用前必須行皮內敏感試驗及試探觀察試驗；有天花粉過敏史、過敏體質及心、肝、肺、腎功能不全者應禁用[3]。

綜上所述，天花粉蛋白治療葡萄胎可避免反復清宮、縮短清宮時間、減少術中出血量、縮短血清β-HCG下降時間等，值得臨床推廣，但因其可誘發變體反應，應用前需詳細詢問過敏史，并作皮內敏感試驗。

[1]揚春榮,戚越,高國芝.結晶天花粉蛋白用于葡萄胎流產療效觀察[J].黑龍江醫藥,1998,11(2):114-115.

[2]魏常芬,杜玉華.非手術治療宮外孕11例分析[J].濰坊醫學院學報,2002,24(1):67.

[3]梁志.32例重復異位妊娠臨床分析[J].現代中西醫結合雜志,2004,13(17):2247-2248.