鎖骨上超聲檢查提高原發性肺癌N分期的應用價值

劉釗 程文 李鵬飛 孫一欣 王秋程

原發性肺癌是常見的惡性腫瘤之一,同時也是腫瘤死亡的主要病因,其治療方案及預后首先取決于腫瘤的組織病理類型和臨床分期[1].鎖骨上淋巴結轉移是原發性肺癌常見的轉移方式,根據腫瘤-淋巴結-轉移(tumor-node-metastasis, TNM)分期分期標準,N3期已意味著不適宜手術[2,3].20世紀90年代彩色多普勒(color doppler flow imaging, CDFI)超聲就已用于良惡性淋巴結的鑒別診斷[4,5].對于原發性肺癌患者,主要是行鎖骨上超聲和增強計算機斷層掃描(computed tomography,CT)[6-8].同時,超聲可以聯合穿刺活檢[9-11]取病理.本研究對經病理確診為原發性肺癌的患者行鎖骨上超聲及增強CT,比較二者檢測結果與病理結果的一致性,進而對比二者檢查肺癌鎖骨上淋巴結轉移的價值,及兩種方法檢查前后原發性肺癌TNM分期的變化情況.

1 資料和方法

1.1 一般資料 2012年10月-2013年11月入組131例原發性肺癌患者,其中男性68例,年齡37歲-77歲,平均年齡56.8歲;女性63例,年齡33歲-76歲,平均年齡58.8歲.對入組患者行鎖骨上超聲之前,經胸部增強CT所示且由臨床醫生進行分期,包括Ia期6例、Ib期5例、IIa期6例、IIb期5例、IIIa期60例、IIIb期14例、IV期35例,其中原發腫瘤T:T1a 11例、T1b 41例、T2a 45例、T2b 12例、T3 13例、T4 9例;區域淋巴結N:N0 21例、N1 7例、N2 80例、N3 23例;遠處轉移M:M0 96例,M1共35例,其中M1a 4例,均為肺內播散,M1b 24例包括骨轉移10例、左側或(和)右側腎上腺區轉移3例、腦轉移8例、肝轉移3例,同時發生M1a和M1b共7例.所有患者包括鱗癌35例,腺癌72例,小細胞癌24例.

1.2 方法

1.2.1 CT檢測 使用Philips brilliance-64多層螺旋CT機.掃描范圍:下頸部、鎖骨上區及胸部.掃描層厚5 mm.使用高壓注射器,經肘靜脈注入非離子型造影劑(優維顯370)100 mL,延遲時間40 s-50 s,注入速率3.5 mL/s-4.0 mL/s.鎖骨上淋巴結腫大標準:短徑(S)≥5 mm.采用雙盲法,由兩位高年資放射科醫師分別閱片.二者意見不統一時,由第三名高年資放射科醫師再次閱片,最后綜合三者結果.

1.2.2 超聲檢測與穿刺方法 鎖骨上超聲與增強CT之間間隔不超過1周.采用SIEMENS Sequoia 512超聲儀器,常規檢測鎖骨上淋巴結(圖1).二維超聲檢查鎖骨上淋巴結腫大的標準為其短徑(S)≥5 mm,縱橫比:長徑(L)/短徑(S)<2.穿刺操作過程由經驗豐富的醫生完成,患者取仰臥位,以2%的鹽酸利多卡因局部麻醉,經超聲引導以16 G活檢針進針至腫大淋巴結邊緣(圖2),取出3條組織,以10%福爾馬林固定送至病理科,行組織病理學診斷.

圖 1 鎖骨上轉移性淋巴結在聲像圖中表現為低回聲結節,皮髓質分界不清,內部及周邊可見血流信號.Fig 1 The ultrasound image performance of supraclavicular metastasis lymph nodes were hypoechoic nodules with cortex and medulla unclear boundaries and internal and peripheral blood flow signals.

1.2.3 結果分析方法 以組織病理學結果作為參考標準,分析并比較超聲檢查和增強CT檢查鎖骨上淋巴結的結果,得出結論.

圖 2 超聲引導下穿刺活檢,腫大的鎖骨上淋巴結內可見清晰的穿刺針道.Fig 2 Puncture biopsy guided by ultrasound. We can see needle path in the supraclavicular lymph node clearly.

1.3 統計學方法 應用SPSS 16.0軟件進行統計分析,計數資料采用卡方檢驗,以P<0.05為差異具有統計學意義.

2 結果

2.1 超聲與增強CT診斷結果的比較 131例患者經病理結果證實共有50例(鱗癌10例、腺癌27例、小細胞癌13例)發生鎖骨上淋巴結轉移.超聲與增強CT對鎖骨上淋巴結診斷結果的比較見表1.兩種檢查方法診斷效能的對比結果見表2.因此,在檢查原發性肺癌鎖骨上淋巴結方面,超聲要明顯優于增強CT.

表 1 超聲與增強CT檢查鎖骨上淋巴結的診斷結果Tab 1 Diagnosis results of ultrasound and contrast-enhanced CT examination of supraclavicular lymph nodes

表 2 超聲和增強CT的診斷效能Tab 2 The diagnostic effect of ultrasound and contrast-enhanced CT

2.2 超聲與增強CT對TNM分期影響的比較 50例患者發生鎖骨上淋巴結轉移(即N3),導致其TNM分期也發生相應的改變(升為IIIb期),但部分患者已經處于IIIb期或存在遠處轉移(IV期),其TNM分期并不發生改變.經超聲診斷陽性者54例中共有23例TNM分期發生改變(Ia期2例、Ib期2例、IIa期2例、IIb期4例,IIIa期13例),而經鎖骨上區域增強CT診斷的41例陽性患者中有9例TNM分期發生改變(Ib期1例、IIa期1例、IIb期1例,IIIa期6例).二者經卡方檢驗證實存在明顯差異(χ2=6.977,P<0.01,表3),說明在確定肺癌分期方面與增強CT相比,超聲具有較高的價值.

50例患者包括N0期12例、N1期2例、N2期24例、N3期12例(經胸部增強CT確定的原N分期);同時,其中22例遠處轉移,包括M1a 1例,M1b 17例,同時發生M1a和M1b 4例.M1期與M0期之間存在明顯差異(χ2=12.335,P<0.01),說明M1期患者更容易發生鎖骨上淋巴結轉移;同理,N2期患者也較易發生鎖骨上淋巴結轉移(χ2=5.809, P<0.05)(表4).

表 3 比較超聲與增強CT對肺癌TNM分期的影響Tab 3 Comparing the influence of ultrasound and contrast-enhanced CT of lung cancer TNM staging

表 4 N2和M分期與鎖骨上淋巴結轉移的關系Tab 4 The relationship between N2/M staging and supraclavicular lymph node metastasis

表 5 原發性肺癌T分期與鎖骨上淋巴結轉移的關系Tab 5 The relationship between T staging of primary lung cancer and supraclavicular lymph node metastasis

原發性肺癌鎖骨上淋巴結轉移與原發腫瘤T分期的關系如表5,其Pearson相關系數γ=0.204,P=0.019,說明T分期與鎖骨上淋巴結轉移具有弱相關性.

3 討論

IIIb期原發性肺癌患者已不適宜手術治療[12].根據2009年國際抗癌聯盟(Union for International Cancer Control, UICC)公布的修訂后的第七版肺癌分期,鎖骨上淋巴結轉移屬于N3期,在TNM分期中為IIIb期(任何TN3M0、T4N2M0).因此,不論T分期如何,只要經病理結果證實為鎖骨上淋巴結轉移時,即為IIIb期,已不適宜手術[3].鎖骨上淋巴結轉移的檢出對原發性肺癌的進一步治療非常重要,可避免一些不必要的侵入性檢查和治療.有研究[6,13,14]表明超聲和CT檢查明顯優于觸診,近年來提倡使用超聲和增強CT作為常規檢查,以提高原發性肺癌患者鎖骨上淋巴結轉移的檢出率.

相關文獻顯示其他惡性腫瘤患者,如食管癌[15]、黑色素瘤[16]、肺癌[10,11]患者鎖骨上淋巴結檢查中,超聲及超聲引導下穿刺活檢組織學分析具有明顯的優越性,因此已在臨床上得到廣泛應用.

本研究中,超聲檢查陽性者有50例經病理證實為轉移淋巴結,其中14例增強CT并未檢測出.因此,在檢查鎖骨上淋巴結轉移方面,超聲的診斷效能要優于增強CT,這與Hoosein等[9]研究結果相近.與增強CT相比,超聲檢查在確定原發性肺癌N分期方面要更加準確.本研究中經增強CT檢查改變的患者中不包括Ia期,可能是由于樣本量較小所致.

Van Overhagen等[6]研究結果顯示,原發性肺癌鎖骨上淋巴結是否轉移與T分期無相關性,而本研究中顯示兩者存在弱相關性,即較高期別的T分期易發生鎖骨上淋巴結轉移.本研究顯示發生遠處轉移的患者常伴有鎖骨上淋巴結轉移,與Van Overhagen等[6]研究結果相同.另外本研究顯示N2患者常伴有鎖骨上淋巴結轉移,而Van Overhagen等[6]認為N3患者常發生鎖骨上淋巴結轉移.且總體來說,M1者較N2者相比更易伴有鎖骨上淋巴結轉移.

組織病理學結果是診斷肺癌鎖骨上淋巴結轉移的"金標準".超聲引導下穿刺活檢是一項簡單、安全且創傷小的檢查手段[11,17].與增強CT相比,超聲操作流程更簡單,而且可以聯合超聲引導下穿刺活檢,有效地診斷肺癌鎖骨上淋巴結是否發生轉移,尤其是對觸診未檢出的淋巴結,因此臨床上偶爾會出現TNM分期"跳躍"的現象.

但是,本研究仍存在著一定的局限性.首先,由于外科擴大根治手術清掃的淋巴結并不包括鎖骨上淋巴結,部分已手術的患者中可能存在鎖骨上淋巴結轉移,因此超聲和增強CT的實際敏感度應該低于我們報道的數據.

其次,本研究采用穿刺活檢病理結果作為原發性肺癌患者鎖骨上淋巴結轉移的金標準.由于操作者的穿刺手法及熟練程度不同、穿刺位置不夠準確而取得壞死組織、腫瘤細胞被掩蓋或腫瘤異質性等原因,均有可能導致出現假陰性的病理結果.

綜上所述,增強CT適用于原發腫瘤、肺門及縱隔淋巴結及遠處轉移的檢測,而超聲及超聲引導下穿刺活檢在原發性肺癌鎖骨上淋巴結是否發生轉移方面具有較高的應用價值,因此聯合應用增強CT及鎖骨上區域超聲檢查和超聲引導下穿刺活檢,有助于確定原發性肺癌TNM分期和制定治療方案.