疏肝解郁膠囊聯合rTMS治療冠脈支架植入術后繼發焦慮障礙的研究

黃瓊 張新風

(長江大學臨床醫學院 荊州市第一人民醫院心內科，湖北 荊州 434000) (荊州市精神衛生中心心理科，湖北 荊州 434000)

冠脈支架植入術已經成為冠心病的一項重要的治療手段，但大約24.4%的患者在術后會出現緊張和焦慮的情緒[1]，這些負性的情感往往會影響心血管疾病的康復進程，導致病情復發，還會降低生活質量[2]。焦慮障礙是冠心病發生發展的危險因素之一[3]，是患者發生主要不良心血管事件(MACE)的獨立預測因子。本研究嘗試在疏肝解郁膠囊治療的基礎上合并經顱重復磁刺激法(rTMS)，發現對冠脈支架植入術繼發的焦慮障礙的患者療效較好。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2012年6月至2013年12月在荊州市第一人民醫院心內科住院治療的冠心病患者，經冠脈支架植入手術，性別不限，年齡50～80歲，術后伴發焦慮障礙。排除心臟起搏器或耳蝸植入的患者，排除近腦內刺激線圈區有金屬材料，排除癡呆、交流障礙、嚴重心衰、肝腎功能不全、惡性腫瘤等。共收集120例。采用數字表法將患者隨機分為研究組(疏肝解郁膠囊合并rTMS)和對照組(單用疏肝解郁膠囊)各60例。其中研究組男35例，女25例，年齡58～77歲，平均(67.5±9.7)歲，病程1個月～3年。對照組男33例，女27例；年齡54～76歲；平均 (65.6±8.9)歲，病程1個月～3年。兩組性別、年齡、病程等各項資料比較無統計學意義(P均>0.05)。本研究獲荊州市第一人民醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

采用隨機對照研究的實驗設計方法。兩組患者均服用疏肝解郁膠囊(成都康弘藥業股份有限公司生產)，一日兩次，每次兩粒。研究組同時接受連續8周共40次的rTMS治療。

1.2.1 rTMS治療 治療儀器為重復經顱磁刺激器(丹麥Dantec公司生產，型號：MagPro R100)。由受過專業培訓的治療師負責實施。選用“8”字型線圈固定于大腦兩側，治療前測定運動閾值，以單次刺激頭皮位置是否引起右側第一骨間外側肌運動為標準判斷運動閾值[4](motor threshold，MT)，連續10 次刺激中至少有5次能可以從肌電圖上讀取數據。采用運動誘發電位波幅I>0.05mV作為輸出強度值(MT)。刺激部位以左側背外側額葉為主，依據患者身體反應情況選擇l0-20Hz的刺激頻率，起始刺激強度量為80%MT，最大刺激量100% MT。連續使用30個治療序列，每個治療序列刺激5秒，間隔40s。每次治療可以產生1500次的刺激，治療時間30min左右。

1.2.2 臨床療效測定 于治療前及治療后2、4、8周采用漢米爾頓焦慮量表(HAMA)、焦慮自評量表(SAS)評定焦慮癥狀[5]。采用HAMA減分率來判定臨床療效，HAMA減分率(%)=[(治療前總分-治療后總分)/治療前總分]×100%。療效判斷：減分率>75%為臨床痊愈；減分率在50%～75%為顯效；減分率達到25%但低于50%為好轉；減分率<25%為無效。量表由兩位主治醫師醫生進行評定，一致性評定Kappa值=0.92。

1.3 統計學分析

采用SPSS17.0軟件統計分析，脫落病例未納入統計分析。計量資料以(x±s)表示，計數資料采用χ2檢驗，組間比較采用雙樣本t檢驗，治療前后比較采用配對樣本t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般臨床資料

120例病例中共有113例完成了8周的觀察研究，脫落7例，總脫落率5.83%，其中研究組完成有58例，因藥物不良反應脫落2例，脫落率3.33%；對照組完成有55例，因藥物不良反應脫落3例，因依從性差脫落3例，脫落率8.33%。兩組脫落率經比較無統計學意義(P>0.05)。兩組在性別、年齡、糖尿病、高血脂、病變血管支數、植入支架數、急性心肌梗死方面經比較無統計學差異(P>0.05)。

表1 入組前兩組患者臨床資料比較

2.2 臨床療效比較

研究組臨床痊愈7例，顯效24例，好轉22例，無效5例，總有效率為91.37%；對照組臨床痊愈5例，顯效18例，好轉20例，無效12例，總有效率為78.18%。兩組間療效比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 兩組SAS、HAMA量表評分比較

治療后第2、4、8周，研究組SAS、HAMA量表分值較治療前減少(P<0.05)，對照組亦較治療前減少(P<0.05)；組間比較，治療后4、8周研究組SAS、HAMA量表分值較對照組改善明顯(P<0.05)。見表2。

表2 治療前后兩組SAS、HAMA量表評分比較

注：與治療前比較，*P<0.05；組間比較，ΔP<0.05。

2.4 藥物不良反應比較

研究組出現的不良反應為口干1例、煩躁不安2例；對照組不良反應為口干1例、便秘2例、煩躁不安2例。所出現的不良反應程度較輕，患者一般能夠耐受，未發現嚴重的副反應。兩組實驗室檢查(血常規、尿常規、血生化指標及心電圖)在試驗前后均無明顯的異常。兩組不良反應的發生率分別5.17%和9.09%，經比較無統計學差異(P>0.05)。

3 討論

據國內外研究報道，冠心病患者存在焦慮、抑郁、緊張等情緒[6]，這些負性情緒不僅是發生心血管不良事件的高危信號，也對疾病的預后產生重要的影響。冠脈支架植入術為冠心病的一項重要的治療手段，術后焦慮問題可能與動脈粥樣硬化的形成有關，也可能與患者恐懼手術風險、手術效果、害怕疼痛，擔心支架脫落移位、后遺癥及擔心經濟問題有關[7]。焦慮障礙可能加重患者自主神經不穩定，導致冠脈痙攣、加重心肌缺血。還可能增高交感神經的張力，升高血壓，增快心率，增加心肌耗氧量，加重心肌缺血癥狀[8]。焦慮障礙還可能使心臟復極不穩定，增加Q-T間期的離散度[9]，甚至引起心臟猝死。

焦慮障礙在中醫辯證上屬“郁證”， 證型為氣郁化火、心脾兩虛、肝氣郁結、肝陰虧虛、心膽氣虛、痰氣郁結。其病機為情志刺激，首先傷肝，肝失疏泄、剛柔不濟，剛者及心，柔及脾肺，導致氣血陰陽的失衡。舒肝解郁膠囊為貫葉金絲桃和刺五加的合成制劑。貫葉金絲桃具有清熱解毒，開郁安神、涼血養陰的功效，能抑制大腦中樞對5-HT、DA和NE等神經遞質的再攝取，提高突觸間隙內單胺遞質的濃度而產生抗抑郁效果。刺五加有補腎安心、益氣健脾之功效，可以促進體液免疫和細胞免疫，寧心安神、抗疲勞。兩藥組合使用起疏肝解郁、寧心安神、健脾益氣的作用，能改善患者緊張焦慮的癥狀。

rTMS是一種新興的神經電生理技術[10]，通過對患者特定的皮質給予重復的TMS刺激，影響大腦皮層，重建皮質的活動功能。rTMS技術的優點不僅可以改善大腦局部血流和腦代謝[11]，還可以影響五羥色胺(5-TH)、多巴胺(DA)等多種神經遞質及傳遞，從而能夠調節興奮性神經元基因表達，起改善焦慮癥狀的作用[12]。本研究證實，疏肝解郁膠囊對冠脈支架植入術后繼發的焦慮障礙有一定的改善作用，但合并rTMS技術對焦慮癥狀改善更為明顯，研究組有效率為91.37%，高于對照組的78.18%(P<0.05)。且合并rTMS技術后起效更為迅速，研究組在治療第2周時HAMA、SDS就較治療前較少，對照組直至第4周時癥狀才明顯改善。況且在治療第4、8周后，研究組HAMA、SDS量表改善要明顯優于對照組(P<0.05))。兩組不良反應的發生率差異不大，分別為5.17%和9.09%。

綜上所述，疏肝解郁膠囊合用rTMS治療冠脈支架植入術后所伴發的焦慮障礙安全有效，值得在臨床上推廣。但由于本研究納入的樣本數量較少，觀察時間較短，望今后采取多中心、大樣本、隨機雙盲對照試驗進一步論證。

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