舍曲林合并生物反饋療法對冠心病患者焦慮抑郁及心肌酶的影響

馬休玉 張新風 劉海瓊 黃瓊 韓剛亞 鄧小鵬

在冠心病發生發展過程中可能會出現焦慮、抑郁、緊張、恐懼等負性情緒［1］，而這些負性情緒往往會加重冠心病心肌缺血的癥狀，心理因素與軀體因素相互影響，形成惡性循環，不利于患者的康復和預后［2］。生物反饋療法作為一種新興的物理治療手段，已被證實能夠有效改善患者焦慮、抑郁情緒 ，但目前較少有生物反饋治療冠心病患者的報道。本文以生物反饋療法聯合舍曲林用于治療80例伴有焦慮或抑郁癥狀的患者，取得了較好的療效，現總結如下。

1 對象和方法

1.1 臨床資料 選取2011年2月至2013年2月在在荊州市第一人民醫院心內科及荊州市精神衛生中心心理科住院的患者。入選標準:(1)符合世界衛生組織有關“冠心病”的診斷標準;(2)中國精神障礙診斷與分類標準第3版(CCMD-3)中“焦慮癥”或“抑郁癥”的診斷標準;(3)性別不限，年齡50～80歲;(4)初中以上文化程度;(5)簽署知情同意書。排除其他嚴重心腦血管疾病及器質性精神疾病，無明顯智力障礙和認知功能障礙。共收集80例。采用隨機排列表法將所有患者隨機分為2組，其中研究組(生物反饋療法聯合舍曲林)40例，男21例，女19例，年齡(65.68±9.51)歲;對照組(單用舍曲林)40例，男20例，女20例;年齡(66.92±8.73)歲。2組年齡、性別比較差異無統計學意義(P均＞0.05)，具有可比性。

1.2 藥物治療 所有患者接受抗血小板聚集、調脂、擴血管、抗凝等冠心病常規治療，同時以鹽酸舍曲林(商品名:唯他停，浙江京新藥業股份有限公司生產，規格:50 mg/片)改善焦慮抑郁情緒。舍曲林起始劑量50 mg，早餐后服用，第3～5天逐漸加量至200 mg。研究組平均劑量為(157.3±43.6)mg/d，對照組為(161.1±40.5)mg/d，經比較無明顯差異。2組除使用苯二氮類藥物改善睡眠外，均不合用其他抗精神病藥物和抗抑郁藥物，療程8周。

1.3 生物反饋療法 研究組接受8周共28次的生物反饋治療，由受過專業培訓的治療師負責實施。采用Infiniti系統多參數生物反饋儀(加拿大生產，型號:4000C)。具體步驟如下:(1)為患者說明生物反饋的原理、訓練方法和注意事項;(2)按照國際標準(10～20系統)放置電極:頭部的Fp1、Fp2位點放置電極，Fpz位點接地，A1和 A2(左、右耳垂)為參考電極;(3)治療師針對患者焦慮、抑郁的狀況選擇最佳的訓練方案;(4)采集訓練前α波、β波、SMR波和θ波的基線值;(5)引導患者按照操作流程完成訓練方案，在這個過程中引導患者有意識地放松，調整自己的軀體活動和心理狀態，有針對性進行α波、SMR波和θ波訓練，使之升高或降低，達到預定的閾值;(6)記錄訓練后的腦電參數，并與治療前基線值相比較。每次訓練約30 min，隔日治療1次。

1.4 心理治療 2組患者同時接受心理治療。要注意識別患者的焦慮和抑郁癥狀，并與心肌缺血癥狀相鑒別。若患者出現緊張擔心和焦慮不安，表現為心慌、出汗、運動不安等癥狀時，要注意傾聽，對他們出現的軀體不適表示關切，理解同情他們的感受，建立共情關系;同時向患者說明其軀體不適的感覺是來自焦慮情緒，而不是冠心病病情加重，以減少他們的疑慮［4］;另外要加強疾病健康教育，講解有關冠心病的知識，使其了解更多的治療方法。談話中保持語速緩慢、態度和藹，讓患者找到信任和依賴。治療后，要及時跟患者溝通以幫助他們總結經驗，對進步表示肯定，對治療過程中產生的疑惑予于解答。

1.5 療效評定 于治療前及治療后2、4、8周采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評定患者抑郁狀態，采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評定患者焦慮狀態［5］，于治療前及治療后8周抽取空腹靜脈血，用全自動生化分析儀(深圳邁瑞公司，型號:BS-300)監測乳酸脫氫酶(LDH)、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、α羥丁酸脫氫酶(HBDH)、肌酸磷酸激酶(CK)、肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)等心肌酶指標。注意觀察患者心電圖的變化和自覺癥狀(如胸悶、胸痛、焦慮、煩躁等)來評價臨床療效，療效判斷標準為，痊愈:自覺癥狀消失，心電圖正常;顯著進步:自覺癥狀大部分改善，心電圖ST段下移較治療前好轉;進步:自覺部分消失，心電圖改善;無效:自覺癥狀和心電圖均無明顯改善。有效率=(痊愈＋顯著進步＋進步)/總例數×100%［6］。

1.6 不良反應評定 在治療中觀察患者藥物的不良反應，實驗室檢查注意監測血常規、肝腎功能、空腹血糖、尿常規。

1.7 統計學方法 以EpiData 3.1錄入數據，采用SPSS 17.0軟件統計分析。計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效比較 2組治療8周后均無病例脫落。研究組14例痊愈，16例顯著進步，8例進步，2例無效，有效率為95.0%;對照組12例痊愈，14例顯著進步，5例進步，9例無效，有效率為77.5%，2組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.2 HAMA、HAMD評分比較 2組治療后2、4、8周HAMA、HAMD評分與治療前比較差異均有統計學意義(P＜0.05);治療前2組間HAMA及HAMD比較均無統計學意義(P＞0.05)，治療后4、8周研究組HAMA評分與對照組差異有統計學意義(P＜0.05)，治療后2、4、8周研究組HAMD評分與對照組差異均有統計學意義(P＜0.05)。

表1 2組治療前后HAMA、HAMD量表評分比較(±s，n=40)

表1 2組治療前后HAMA、HAMD量表評分比較(±s，n=40)

注:與治療前比較，*P＜0.05;與對照組比較，△P＜0.05

評分方法 組別 治療前 治療后2周 治療后4周 治療后8周HAMA 研究組 24.7±4.3 19.5±3.9* 13.4±3.8＊△ 9.7±4.2*對照組 25.7±4.7 21.6±4.4* 19.4±4.2* 14.3±3.7*HAMD 研究組 24.7±4.7 19.7±5.2＊△ 13.5±4.8＊△ 9.2±4.0＊△對照組 25.3±4.1 21.8±5.5* 18.4±5.3* 13.9±4.5*

2.3 心肌酶水平比較 2組 CK、CK-MB、AST、LDH、HBDH水平在治療后8周與治療前相比差異均有統計學意義(P均＜0.05);研究組治療前CK、CK-MB、AST、LDH、HBDH水平與對照組比較差異無統計學意義(P均＞0.05)，治療后8周CK、AST、LDH、HBDH水平與對照組無統計學差異(P＞0.05)，但CK-MB水平與對照組差異有統計學意義(P＜0.05)。

表2 2組治療前后心肌酶水平比較(±s，IU/L，n=40)

表2 2組治療前后心肌酶水平比較(±s，IU/L，n=40)

注:與治療前比較，*P＜0.05;與對照組比較，△P＜0.05

項目 治療前治療后8周研究組 對照組 研究組 對照組CK 205.2±18.3 211.3±19.4 124.2±11.2* 132.7±11.2*CK-MB 236.5±44.4 229.7±45.3 163.9±39.3＊△ 183.5±35.4*AST 32.7±7.3 33.2±7.3 17.9±10.2* 18.6±10.8*LDH 56.8±13.5 57.7±12.4 34.9±12.0* 37.0±10.7*HBDH 195.3±72.4 200.2±72.4 128.7±41.1* 127.5±39.6*

2.4 不良反應比較 研究組出現的不良反應為胃腸道不適、頭昏、視物模糊、失眠、口干等;對照組出現的不良反應為胃腸道不適、失眠、心動過速、便秘、頭暈等。不良反應較輕，一般可以耐受，未發現嚴重的藥物不良反應。實驗室檢查2組血常規、肝腎功能、尿常規、空腹血糖等指標無明顯異常。

3 討論

隨著老齡化社會的到來以及生活水平的提高，患有冠心病的人數日益增多，冠心病伴有的情緒障礙在臨床上也越來越受到重視。焦慮或抑郁是冠心病患者經常出現的一種應激性情感反應，這些不良的情緒往往和軀體疾病互為因果、惡性循環，不僅使患者的生活質量降低，而且明顯影響治療效果和預后。由于對冠心病的認識不夠，加上長期服用藥物，往往會出現焦慮、抑郁、緊張、恐懼等情緒體驗，這些不良的情緒是患者本能的具有保護性的情感反應，但長期保持這種情緒狀態往往會導致自主神經功能失調，影響其對心率和血壓變化的調節［7］，使心臟的負擔加重，周圍血液循環的動力降低，進一步加重心絞痛等軀體癥狀。焦慮抑郁已成為心血管疾病的獨立危險因素［8］。有效地防治焦慮抑郁狀態對改善冠心病的預后具有積極作用［9］。藥物治療和心理治療是解決冠心病伴隨的不良情緒的常規方法［10-11］，但藥物治療和心理治療本身具有一定的局限性，患者往往因為不良反應或依從性差而不能堅持完成。而綜合治療方案(物理治療聯合藥物治療、心理治療)便成為防治冠心病患者焦慮和抑郁的最新選擇［12］。

腦電生物反饋療法是一種將物理治療與心理干預相結合起來調節患者生理機能的研究方法［13］，它主要是應用高科技電子儀器接收患者體內的生理信號(如肌電、腦電、心電、皮電、皮溫等)，經過計算機處理，轉換成聲、光、圖像，以視頻、游戲和音樂的形式反饋給患者，治療師運用放松技術指導患者調節情緒、控制機體活動，通過有意識地改變主觀心理狀態來調節自主神經系統，恢復機體平衡，治療疾病［14］。生物反饋治療軀體形式障礙已被證明具有良好臨床療效［15］。在生物反饋治療中使用放松治療技術可以使患者大腦中的α波有序化，也能增加θ波，從而協調循環系統、呼吸系統、內分泌系統、神經系統的功能，降低機體喚醒水平，糾正功能紊亂。而且通過反復20次的訓練，可以形成較為穩固的操作性條件反射，患者在對抗焦慮抑郁的時候，能有意識地協調自主神經系統。本研究顯示，經過8周的治療，2組患者焦慮和抑郁減少，主觀上軀體不適、煩躁不安的感覺得到控制，

本研究證實，治療后 2、4、8周 2組 HAMA、HAMD評分均較治療前降低(P均＜0.05)，但研究組HAMA、HAMD評分較對照組改善更為明顯(P均＜0.05)，這說明通過綜合治療更能明顯改善患者的焦慮抑郁狀態。并且在研究中我們發現，治療8周后2組心肌酶5項指標均較治療前改善(P＜0.05)，但研究組CK-MB水平較對照組下降更為明顯(P＜0.05)。一方面，綜合治療手段使患者焦慮和抑郁的狀態得到改善，主觀上情緒低落、焦慮煩躁的癥狀得以控制，心肌耗氧量下降，起主動防御心肌損傷作用;另一方面，放松訓練通過有規律的有氧運動增加迷走神經的張力，提高心率的變異性，可以緩解冠狀動脈損傷。

本研究提示，生物反饋療法聯合心理治療、藥物治療能改善冠心病所伴隨的焦慮和抑郁，安全有效，值得臨床推廣。

［1］Bunevicius A，Staniute M，Brozaitiene J，et al.Diagnostic accuracy of self-rating scales for screening of depression in coronary artery disease patients［J］.J Psychosom Res，2012，72(1):22-25.

［2］劉斌，劉紹華，沈菲菲，等.氟西汀對合并抑郁癥老年冠心病的治療作用［J］.實用老年醫學，2006，20(3):184-186.

［3］王翔南.生物反饋技術及其應用的新進展［J］.中華行為醫學與腦科學雜志，2012，21(6):574-575.

［4］黃智前，黃吟，張惠卿，等.綜合心理治療聯合藥物治療對老年抑郁癥的療效觀察［J］.實用老年醫學，2010，24(6):510-512.

［5］邵阿林，劉軍軍，吳兵，等.艾司西酞普蘭與舍曲林治療老年抑郁癥療效研究［J］.實用老年醫學，2009，23(6):467-469.

［6］董平劍，郭曉玲，陳赤貞，等.氟西汀對冠心病伴抑郁和/或焦慮患者療效的影響［J］.四川醫學，2013，34(5):699-700.

［7］黃佳佳，凌丹蕓，湯正義，等.糖尿病心臟自主神經病變程度與心肌缺血發生和嚴重性的關系［J］.內科理論與實踐，2008，3(5):343-346.

［8］史冬梅，郭敏，姜明明，等.冠心病介入治療后抗抑郁焦慮治療356例臨床觀察［J］.中國心血管病研究，2013，11(1):3-5.

［9］Bachmann JM，Willis BL，Ayers CR，et al.Association between family history and coronary heart disease death across long-term follow-up in men:the Cooper Center Longitudinal Study［J］.Circulation，2012，125(25):3092-3098.

［10］ShankmanSA，NadelsonJ，McGowanSK，etal.The predictive power of depression screening procedures for veterans with coronary artery disease［J］.Vasc Health Risk Manag，2012，8:233-238.

［11］婁濤，任明芬，王傳升，等.坦度螺酮對冠心病并發抑郁焦慮患者療效及生活質量的影響［J］.醫藥導報，2013，32(6):744-746.

［12］郭偉，韓剛亞，涂哲明，等.生物反饋治療老年焦慮癥的療效觀察［J］.中國康復，2013，28(3):181-183.

［13］胡可慧，李陽安，熊高華，等.康復訓練聯合肌電生物反饋治療對腦卒中偏癱患者運動功能的影響［J］.中國康復，2O13，28(1):37-38.

［14］劉玲玲，馮珍.肌電生物反饋的臨床研究及應用進展［J］.中國康復醫學雜志，2012，27(3):289-292.

［15］朱曉晶，韓秀蘊，崔文波，等.腦電生物反饋治療軀體形式障礙的臨床療效觀察［J］.中國醫藥導報，2012，9(28):63-66.