抗旋型股骨近端髓內釘和動力髖部螺釘治療老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折療效分析

陸根華 牟曉峰

股骨粗隆間骨折占髖部骨折的60%～70%，是老年患者常見的損傷之一。對于老年患者來說，這種骨折在一年內的死亡率為15% ～20%［1］。隨著人口老齡化，該骨折發生率呈逐年上升趨勢，其發病原因通常是由于老年人基礎疾病較多，肢體不靈活，再加上骨質疏松，直接外力或間接外力造成，股骨粗隆間骨折嚴重威脅老年人身心健康和生活質量。保守治療臥床時間較長，易引起褥瘡、肺炎等并發癥，死亡率極高;即使患者骨折愈合，多殘留髖關節畸形，嚴重影響活動能力，早期手術內固定可減少此類并發癥，降低死亡率和病殘率，因此，對其治療方法的選擇及療效評價意義重大［1］。我院于2010年1月至2012年3月采用抗旋型股骨近端髓內釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)和動力髖部螺釘(dynamic hip screw，DHS)2種內固定方法治療64例老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折患者，現分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者64例，男19例，女45例;年齡61～93歲。其中DHS組28例，年齡61～90歲，平均(77.6±5.2)歲;PFNA組36例，年齡67～93歲，平均(80.1±4.9)歲。受傷原因:步行跌傷55例，交通傷9例。內科合并癥:原發性高血壓39例，糖尿病42例，冠心病31例，既往腦梗死病史25例，風濕或類風濕性疾病11例，2/3病人合并≥2種基礎疾病。所有患者X線片或骨密度檢查均見有不同程度的骨質疏松(骨密度T值＜-1為骨質疏松癥，T值＜-2.5為嚴重骨質疏松癥)。患者入院后予以患肢骨釘牽引，所有患者均行X線片檢查，必要時行CT三維重建，擬定手術方案，患者受傷至手術時間為4～8 d，平均4.5 d。

1.2 手術方法 對老年股骨粗隆間骨折應充分做好術前準備，治療控制內科疾病后，2組均采用連續硬膜外麻醉或全身麻醉，在C臂機監視下手術。患者仰臥于骨科牽引床上，雙足固定于牽引架上，健側肢體盡量屈曲外展，患肢行閉合牽引復位，患肢先外展外旋位持續牽引，然后逐步內收、內旋行骨折閉合復位，C臂機透視檢查直至骨折復位滿意，如閉合復位不滿意，可小切口協助復位。

DHS組取髖關節外側切口10～15 cm，分離顯露大粗隆、股骨上端外側，先用135°導向器緊貼股骨上端外側皮質打入股骨頸加壓螺釘導針，C型臂X線機透視正軸位調整導針位置滿意后，股骨頸擴髓器擴髓，測量深度，擰入加壓螺釘，再次C臂機透視正側位檢查主螺釘位置恰當，長短合適后，最后套入側方鋼板，并確保鋼板位于股骨縱軸線上緊貼外側骨皮質，螺釘固定。

PFNA組取大粗隆頂點上方縱行切口5 cm，用弧形開口器于大粗隆頂點開口，插入導針，C臂機透視正側位導針于髓腔中央，沿導針用近端限定擴髓器擴孔，插入主釘至恰當位置，借助近端瞄準臂，向股骨頸內打入導針，用C臂機透視檢查股骨頸內導針位置合適，測量長度，用空心鉆頭打開股骨粗隆外側皮質，沿導針方向擊打入螺旋刀片，再次C臂機透視正側位檢查螺旋刀片位置恰當，長短合適后，將螺旋刀片鎖死，然后在瞄準臂引導下鎖入遠端鎖釘。術畢，沖洗切口，放置負壓引流后逐層關閉切口。

1.3 術后處理與康復 術后常規應用抗生素治療，術后第2天即予以常規低分子肝素抗凝，雙下肢靜脈泵等預防下肢深靜脈血栓治療，并讓患者半臥、坐起、翻身，指導患者及家屬行主被動肌肉的收縮功能鍛煉，踝膝關節屈伸鍛煉，預防或減少并發癥，并使患者能達到較好的髖膝踝的活動度，復查術后正側位片。所有病例均術后5 d內拍X線片，并每隔1月復查X線片，術后4～6周有骨折愈合跡象時開始部分負重，骨折愈合后完全負重。

1.4 統計學方法 對所有數據采用SPSS 12.0軟件行統計學處理，計量資料采用配對 t檢驗，計數資料采用 χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 骨折Evans分型和手術內固定方式 術前各組患者性別、年齡、骨折類型分布比較差異無統計學意義(P＞0.05)(表 1)。

表1 骨折Evans分型和手術方式(n)

2.2 術中及術后各項觀察指標比較術中記錄患者手術切口長度、手術時間(從手術開始到手術結束，包括術中透視時間)、出血量(包括術后引流量)、術中和術后并發癥發生情況、骨折愈合時間及手術療效等。骨折愈合標準:(1)局部無壓痛及縱向叩擊痛;(2)局部無異常活動;(3)X線片示骨折處有連續性骨痂生長;(4)下肢不扶拐能平地連續行走3 min。所有患者均獲得6～30月隨訪，DHS組和PFNA組分別隨訪6～28月和6～30月，平均隨訪時間分別為15.6月和17.4月。所有患者骨折全部愈合，愈合時間為8～17周(表2)。2組患者手術資料比較顯示，與DHS組比較，PFNA組平均切口長度短、平均手術時間短、術中平均出血量少及Harris髖關節功能評分高，差異有統計學意義(P＜0.05)，而平均骨折愈合時間比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

表2 術中及術后各項觀察指標比較

2.3 術后療效比較 術后隨訪出現并發癥共10例，DHS組7例，其中3例術后8周余X片發現主螺釘切割股骨頭現象，2例術后11周左右X片發現髖內翻畸形愈合，2例骨折延遲愈合出現鋼板或螺釘斷裂，后經臥床皮膚牽引，加強營養，最終骨折愈合滿意;PFNA組3例出現并發癥，其中2例術后10周出現退釘現象，1例術后10周隨訪X片發現輕度髖內翻畸形愈合。療效參照Harris髖關節功能評分標準評定［2］:療效標準:優:≥90 分，良:80～89分，一般:70～79分，差:＜70分。本組總體評分:65～95分，平均85.7分，總優良率為84.4%(表3)。

表3 以Harris評分標準評定2組術后療效(n)

3 討論

隨著人口平均壽命延長和老年人群數量快速增長，股骨粗隆間骨折越來越多，老年股骨粗隆間骨折患者的死亡率為15% ～20%，主要是由骨折臥床后引起的并發癥或并存疾病惡化所導致［1］。因此，迅速控制并存疾病的惡化和有效預防臥床并發癥的發生是老年股骨粗隆間骨折治療成功的關鍵，傳統的非手術治療手段如長期臥床牽引等，已逐漸被淘汰，早期的手術治療已被醫患雙方所接受。通過手術的干預，減少了并發癥的發生，早期下床活動，提高了老年人生活的自信心，并減輕家庭陪護的負擔，手術內固定治療得到了很大的發展，然而老年人多伴有骨質疏松，術后內固定容易失效。因此，對老年人股骨粗隆間骨折的治療是我們面臨的難題［3］。

DHS從內固定的生物力學特點講屬于髓外固定系統，DHS可使骨折沿滑動的股骨頸螺釘移動而產生嵌壓，但是由于其偏心固定特點，不能通過股骨距傳遞壓縮應力，容易產生螺釘切割股骨頭頸或彎曲折斷現象。同時由于DHS是釘板結構，位于股骨張力側，承受的折彎力大，抗壓應力落到內固定器上，容易造成內固定失敗或骨折畸形愈合，形成髖內翻［4］。DHS必須放置于股骨頭的中心，如果位于股骨頭的上方1/4，則可能因螺釘拉出而導致手術失敗，特別是對于老年骨質疏松的患者，這種可能性就更大［5］。應用DHS內固定治療的患者，中度骨質疏松者，有27.3%的患者出現頭切割現象;而重度骨質疏松患者均可出現不同程度的松動與切割［6］。除此外，DHS內固定手術創傷較大，手術切口長，抗旋轉作用較差［7］，手術時間較長，增加術中及出血量及術后引流量，容易造成骨折延遲愈合。故對于不穩定型或粗隆下骨折的老年患者，尤其是合并有骨質疏松者應慎用DHS內固定［5-6］。

PFNA是主要針對老年骨質疏松患者研制而成的股骨粗隆間骨折的新型髓內固定系統，是由AO倡導的一種新型治療粗隆間骨折的固定材料和手術技術。2003年開始臨床研究，2004年在國外上市，2005年進入我國，生物力學測試效果滿意［8］。PFNA從內固定的生物力學特點講屬于髓內固定系統，是在股骨近端髓內釘(PNF)的基礎上做了改進，將近端鎖釘改為一個螺旋刀片。PFNA通過一個部件完成抗旋轉和穩定支撐，抗切割穩定性比傳統的螺釘系統高，抗旋轉穩定性和抗內翻畸形能力和PFN 2枚螺釘相似。PFNA較好地克服了PFN、DHS的缺點，設計更合理。其設計是以螺旋刀片代替近端拉力螺釘，增大了把持力，減少切割可能。螺旋刀片是擊入而非旋入，能壓緊周圍松質骨，刀片可以自動鎖定［9］。當打入 螺旋刀片時骨質橫切面是四邊形有骨質隧道，而不是螺釘旋入時的圓形骨隧道，不會發生股骨頭和股骨頸分離，避免了可能發生的螺釘松動或“Z”字效應致鎖釘退出。PFNA手術操作安全性亦較高，Strauss等［8］對 PFNA生物力學的研究結果顯示，螺旋刀片切割股骨頭至少需1000 N的應力，較傳統的螺釘固定系統抗剪切力明顯提高。PFNA配有精確的定位裝置，通過外側小切口，不移除骨質，只打開外側皮質，自動完成抗旋轉鎖定，使操作更簡便，創傷更小，出血更少，縮短了手術時間，即便是在骨質疏松非常嚴重的患者，仍可以感覺到螺旋刀片牢固的錨合力。PFNA的這些設計和優點更適用于老年、骨質疏松、骨折粉碎不穩定、不能耐受長時間手術的患者，并允許其術后可以較早的活動和負重。本組應用PFNA治療股骨粗隆間骨折，手術創傷小，骨折固定牢靠，術后所有患者均獲得骨性愈合，未發生螺釘退出或切割股骨頭等并發癥。

對轉子骨折我們要根據骨折類型選用適當的內固定物，同時還應加強圍手術期處理及規范手術操作，提高療效及進一步降低術中術后并發癥。同時我們認為以下方面應該引起高度重視，必須重視導致股骨轉子間骨折的病因——骨質疏松。在早期手術治療并強化內固定的同時，必須加強預防和治療骨質疏松，它對于降低轉子間骨折致殘率，提高療效及生存率，減少并發癥尤為重要。按實際情況嚴格掌握和指導患者術后下地負重時機及功能鍛煉是避免術后并發癥的關鍵。對于嚴重骨質疏松者，身體過度肥胖者，尤其術中復位，內固定物位置欠佳者不宜早期負重者，待10～12周行X線片證實骨折愈合后方可負重完全行走。重視不穩定型骨折的復位，轉子間骨折移位程度與治療效果成反比 正確復位是內固定物生效的前提。對于不穩定型骨折，復位程度差，往往是內固定物失效的重要原因。盡管PFNA不強調解剖復位，但良好的復位能促進骨折愈合及可早期下床活動［10-11］。

通過臨床應用，本研究認為，PFNA治療老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折可明顯縮短手術時間，術中損傷小，術中、術后并發癥較低，術后功能恢復更快、更好。PFNA較DHS具有堅強內固定的優勢，對控制骨折端的旋轉和防止釘尾切割、退釘或斷釘等并發癥等均提供了可靠的保證，是治療老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折的一種較合理有效方法，可以作為首選的內固定治療方式。

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