醫患的內在沖突

葉竹盛

近年來中國的醫患沖突愈演愈烈。糾紛的雙方當事人各有各的抱怨—病人抱怨看病難、醫院亂、收費高、態度差；醫生則抱怨工作累、病人多、收入少、保障差。雙方都滿腹委屈，出路到底在哪里？

職業社會學的創始人弗雷德森揭示了醫患沖突的根源。他認為所有職業的從業者與普通人之間都存在難以避免的潛在沖突。醫生診治病人實質上是將醫學的普遍規則適用于個體病人，病人被看作醫學規則適用的對象。但對于病人來說，畢竟身體是自己的，健康與否也是冷暖自知，因此必然不愿被動受制于醫生，總想著發揮一點主見。假如治療結果良好，則雙方皆大歡喜；假使出了問題，病人潛在的抵觸心理就可能會爆發出來，將氣撒在醫生頭上。

耶魯大學法學院教授伯特寫過一本《照料陌生人：醫患關系的法治》。他比弗雷德森更“腹黑”—他幾乎將政治學上的“壞人推定”適用于醫生。他認為，就像英語中“照料”這個詞組“take care of”（也指“打發處理掉”的意思）有雙重含義一樣，醫生面對無助的患者時，潛意識中存在兩面，一面是真心關懷，另一面卻想著法子怎樣傷害和蒙蔽病人。

英語中，看醫生是“consult a doctor”，也就是找醫生咨詢或是找醫生商量的意思。既然是咨詢，就存在一種雙向性，你把問題拋給我，我根據自己的專業知識提出建議，你再提出疑問，我再解答，最后共同達成一個你能接受，我在專業上也說得過去的方案。這種醫患關系已經被醫療制度發達的國家視為醫生執業的標準模式，也就是說看病不是醫生簡單地告訴病人要吃什么藥動什么手術，而是雙方在充分溝通之后，共同做出判斷。溝通是否充分也成為這些國家在審理醫療糾紛案件時判斷誰應該承擔責任時的重要依據。

按照福柯的理論，知識也是一種權力，因此伯特對醫生的“惡意推定”并非沒有道理。畢竟擁有專業知識的醫生在病人面前更具優勢，享有知識權威，而根據“絕對權力導致絕對腐敗”的規律，既然集權和隱秘的政治都難免遭受批評，未能和病人充分溝通的醫生，也難免招致懷疑、怨恨乃至襲擊。醫生的診斷和處置經過充分的溝通后，獲得病人的知情同意，這樣自然能夠抑制醫生潛意識中壞的一面。

顯而易見，醫患充分溝通也可以緩和弗雷德森指出的問題，因為這既讓醫生發揮了專業性，也照顧到了病人的主見，不至于使病人感到憋屈。

當然，這并不是說醫生得承擔溝通失敗導致糾紛的所有責任。就像我們經常從制度層面追究官員貪腐的根源一樣，醫生作為特定醫療體制下的工作者，未必有足夠的意識、精力和動機去實現與患者的充分溝通。在目前相對低水平的醫院管理之下，就醫流程、醫生的工作量等方面的不當安排都成為阻礙醫患溝通的因素。而在目前的醫療衛生行政體制之下，醫藥市場化了，而醫院和醫生卻處于半市場化半行政化的階段，無法建立正常的利益分配機制，導致醫生在診治時還得考慮專業以外的其他因素。

就像在設計政治制度時必須謹記“絕對權力導致絕對腐敗”一樣，“醫患之間存在內在沖突”也應該成為改革醫療制度時謹記的一個規律。和諧的醫患關系和清明的政治一樣，都不是依靠道德教育或是高壓手段就能夠實現的，而是得落實到具體的制度安排之上。