抗中性粒細胞胞漿抗體檢測對臨床診斷的意義

三峽大學第一臨床醫學院宜昌市中心人民醫院檢驗科, 湖北 宜昌 443003

抗中性粒細胞胞漿抗體檢測對臨床診斷的意義

胡勇

三峽大學第一臨床醫學院宜昌市中心人民醫院檢驗科, 湖北 宜昌 443003

抗中性粒細胞胞漿抗體是一組以人中性粒細胞胞漿成分為靶抗原，與系統性血管炎密切相關的一類自身抗體。ANCA相關系統性血管炎(ANCA associated systemic vasculitis, AASV) 是目前成人最常見的原發性血管炎。靶抗原主要為絲氨酸蛋白酶3(PR3)和髓過氧化物酶(MPO)，在不同臨床疾病陽性率分布不同，在累及器官的數量和程度上也有所不同。ANCA還可作為 SLE病情監測的一種參考指標。ANCA的檢測對臨床診斷有著重要的指導意義，為了保證準確檢測結果，建議實驗室同時開展間接免疫熒光法(IIF)和酶聯免疫吸附法(ELISA)兩種方法學檢測。

抗中性粒細胞胞漿抗體；靶抗原；間接免疫熒光法；酶聯免疫吸附法

抗中性粒細胞胞漿抗體(Anti-neutrophil cytoplasmic antibodies, ANCA)是一組以人中性粒細胞胞漿成分為靶抗原，與系統性血管炎密切相關的一類自身抗體。原發性小血管炎是目前尚未明確病因的一類小血管炎，主要侵犯小血管，如小動脈、細動脈，以血管壁壞死性炎癥、纖維素樣壞死為病理特征，是一類自身免疫性疾病。原發性小血管炎一般指顯微鏡下型多管炎(MPA)、韋格納氏肉芽腫(WG)、過敏性肉芽腫性血管炎(Churg-Strauss綜合征,CSS)、原發性壞死性新月體性腎小球腎炎(NCGN)。臨床上將WG、MPA、CSS、NCGN等系列疾病稱為ANCA相關系統性血管炎(ANCA associated systemic vasculitis, AASV)。AASV是一類以小血管壁炎癥和/或纖維素樣壞死為病理基礎的一組自身免疫性疾病[1]，主要可累及全身小血管的自身免疫性疾病，是成人最常見的原發性血管炎。自從ANCA及其靶抗原檢測被廣泛應用于臨床后，發現AASV絕不是一種罕見疾病，而且近年來發現在我國ASVV發病率呈逐步增高趨勢[2]。

1 ANCA靶抗原及其對應臨床疾病

ANCA最早于1982年由Davies等在壞死性腎小球腎炎患者血清中發現，其抗原來自多形核粒細胞(PMN)和單核細胞的胞漿成份。ANCA依據間接免疫熒光的著染部位不同分為中性粒細胞胞漿型(cytoplasmic ANCA, c-ANCA)和核周型 (perinuclear ANCA, p-ANCA)兩種[3]。ANCA內含有多種抗原成分，其中以絲氨酸蛋白酶3(PR3)和髓過氧化物酶(MPO)與血管炎病密切相關，兩者均存在于人中性粒細胞的嗜天青顆粒和單核細胞的溶酶體中，抗PR3和MPO抗體在參與小血管炎的發病中起重要作用。cANCA主要見于WG, 系其特異性診斷指標，特異性大于90%，其常見的靶抗原為PR3。活動性WG患者在病變尚未影響到呼吸系統時cANCA敏感度為65%，當患者已出現呼吸系統、腎臟損傷時其敏感度可達90%以上。其他cANCA陽性的疾病還有壞死性血管炎、微小多動脈炎、結節性多發性動脈炎等。由于cANCA對呼吸道有親合性，容易導致上下呼吸道壞死，形成肉芽腫。且該抗體在疾病緩解期可呈滴度下降或轉陰，故定期檢測有助于臨床的療效觀察。而pANCA主要與多發性微動脈炎相關，在多種疾病中均可出現，包括多動脈結節、Churg-Strauss綜合征、炎癥性腸病和自身免疫性肝病等。在系統性血管炎中出現的pANCA最常見的靶抗原是MPO。有學者[4-6]將抗PR3和抗MPO在AASV中陽性率的分布進行比較,研究證實大部分WG病人抗PR3陽性,NCGN病人中絕大多數抗MPO陽性,MPA病人中二者的陽性率基本相同。

據統計ANCA在風濕病患者血清中陽性率為70.0%，與ANA和抗組蛋白有交叉重疊現象。在風濕病患者中，ANCA不僅存在于SLE中，類風濕性關節炎及皮肌炎患者的血清也可出現ANCA陽性。在腎臟疾病中，ANCA陽性率為72.85%。綜合多篇文獻報道，ANCA在不同疾病中的陽性率有所不同(見表1)。

表1 ANCA在不同疾病中的陽性率

2 AASV臨床表現

在臨床表現上，系統性血管疾病中累及器官的數量和程度有所不同，抗PR3陽性的病人比抗MPO陽性的病人有較廣泛的腎外器官受累,抗PR3陽性和抗MPO陽性病人,其腎外器官平均受累數目分別為3.9和2.2[6]。腎臟受累率在抗PR3和抗MPO陽性的血管炎病人中差異不大，約為75%～90%[4,6]，腎臟受累率在疾病病種中可能發生變化。此外，Franssen[6]在一項回顧性調查中發現，由肺泡出血導致的急性呼吸衰竭也較多發生于抗PR3陽性的血管炎病人中。

AASV在發病人群特點上，少年兒童以MPA為主，女孩多發；成人的MPA/WG患病率大幅下降，男女患病比1∶1[7]。AASV也可繼發于狼瘡、藥物等。一般認為是環境與遺傳共同作用導致，其發病機制一直未能明確。以中老年多見，臨床累及各個系統。由于腎累計率高達80%，且多進展迅速[8]，故及時檢查診斷就顯得特別重要。另外，ANCA與SLE腎臟受損有著密切的關系[9]。SLE是一種自身免疫性疾病，可能是由于遺傳、感染、雌激素和某些環境等因素的相互作用導致體液免疫和細胞免疫異常所致。SLE患者由于抑制性T細胞功能的異常，使B細胞多克隆激活，引起自身抗體的大量產生，尤其是抗核抗體(ANA)、抗dsDNA抗體、抗Sm抗體等可與相應抗原結合形成免疫復合物沉積在關節、小血管內膜或腎小球基底膜等，激活補體引起炎癥和壞死，臨床表現為血管炎，腎小球腎炎等。ANCA 陽性與陰性組之間比較，反應SLE病情活動性、嚴重性及預后的指標(血管炎皮損、漿膜炎、蛋白尿、血尿、抗ds-DNA抗體、ESR升高及C3、C4下降)。SLE中ANCA的出現提示了臨床血管炎的存在，病情處于活動期，可以和其他指標如ESR、ANA、dsDNA等聯合檢測作為臨床上判斷病情活動度。另外，SLE中ANCA陽性代表多系統損害(包括脈管炎、腎損害、漿膜炎等)，提示SLE 病情相對復雜，可以作為臨床上判斷病情嚴重性的參考指標。在SLE發病或病情復發時，ANCA升高，提示ANCA可以作為檢測病情的一種手段[10].

3 ANCA檢測方法

間接免疫熒光法(IIF)是檢測ANCA的經典方法，通常采用的實驗基質包括乙醇固定和/或甲醛固定的中性粒細胞。利用乙醇固定的中性粒細胞可以明確區分兩種ANCA核型，即cANCA和pANCA。表現為cANCA的，可產生布滿整個胞漿區域的粗顆粒樣熒光，且在核小葉之間熒光增強，pANCA的熒光表現則是圍繞核周邊的連續絲帶樣熒光，且在核小葉間可見熒光增強。對于pANCA若結合甲醛固定的還可以區分針對不同靶抗原所引起的pANCA。以MPO為靶抗原的pANCA表現為粗顆粒樣的熒光，而非MPO的其他pANCA表現為熒光陰性。根據1999年ANCA檢測和報告系統所達成的國際共識，臨床開展ANCA檢測時，為了提高ANCA檢測的臨床價值以及ANCA臨床檢出率(約5%的ANCA熒光法檢測陰性，而ELISA檢測陽性)，除了采用IIF方法進行篩查外，還需要考慮通過ELISA方法進行靶抗原抗體的確認實驗。有學者[11]對598份待檢血清分別間接免疫熒光法(IIF)、酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測ANCA。結果顯示,IIF法ANCA陽性率5.85%(35/598),同時檢測ANA陽性39份,ANCA總抗原ELISA陽性率4.18%(25/598),抗原特異性ELISA總陽性率為4.35%(26/598),其中MPO-ELISA陽性率3.18% (19/598), PR3-ELISA陽性率1.17%(7/598),結果顯示IIF法檢測ANCA敏感性好,但ANA滴度較高時,結果較難判斷。

AASV可累及全身多個臟器，腎臟受累多進展迅速，造成不可逆的終末期腎衰竭，肺受累則可引起大咯血而危及生命。及時診斷和早期治療是改善患者預后的關鍵。目前ANCA的檢測已成為系統性血管炎的敏感血清學診斷工具。鑒于pANCA與ANA熒光核型不易區分，特別是ANA滴度較高時，容易誤判，而我國SLE發病率高，若單獨應用IIF容易造成很多假陽性。而ANCA檢測結果的特異性不高，ANCA陽性不一定就是系統性血管炎，尤其單獨采用IIF更是如此，若增加ELISA法測定PR3-ANCA和MPO-ANCA，特異性會大大增高。ANCA的檢測對臨床診斷有著非常重要的指導意義，為了保證更準確的檢測結果，建議實驗室同時開展IIF和ELISA兩種方法學檢測。

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