腹橫紋小切口疝囊高位結扎術治療小兒腹股溝斜疝42例臨床觀察

廣東省英德市人民醫院普外科，廣東 英德 513000

腹橫紋小切口疝囊高位結扎術治療小兒腹股溝斜疝42例臨床觀察

陳志權王紅旭楊淑妙

廣東省英德市人民醫院普外科，廣東 英德 513000

目的觀察腹橫紋小切口疝囊高位結扎術治療小兒腹股溝斜疝的臨床效果，并分析其應用。方法所收治的84例腹股溝斜疝患兒隨機均分為觀察組與對照組。觀察組采用腹橫紋小切口疝囊高位結扎術治療，對照組患者采用常規腹股溝斜切口入路疝囊高位結扎術治療，比較兩組患者的手術時間、住院天數、治療有效率及術后并發癥發生率。結果觀察組治療臨床總有效率高于對照組(P<0.05)； 且手術時間、住院天數及手術后并發癥發生率少于對照組(P<0.05)。結論腹橫紋小切口疝囊高位結扎術治療小兒腹股溝斜疝療效確切，優于傳統手術，值得在基層醫院推廣。

小兒腹股溝斜疝；小切口；疝囊高位結扎術

1 臨床資料

1.1 一般資料 隨機抽取2012年1月至2014年3月普外科住院治療的小兒腹股溝斜疝患兒84例為研究對象。所有患兒術前完善腹股溝區彩超檢查，明確診斷，術前均無發熱、咳嗽，身體狀況良好。血常規、尿常規、凝血四項、胸片、心電圖等檢查無異常，均為擇期手術。所有入選對象隨機均分為兩組，觀察組男性37例，女性5例；41例為單側，1例為雙側，年齡7個月至11歲。對照組男性34例，女性8例；38例為單側，4例為雙側，年齡9個月至10歲。兩組一般臨床資料統計學差異不顯著(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法 觀察組患兒在靜脈復合麻醉加骶叢麻醉下，常規消毒、鋪巾，選患側下腹橫紋橫向小切口長1～2cm，切開皮膚、淺筋膜后，用小拉鉤將切口向外環口方向牽拉，沿后者向深處做鈍性分離，可直接探查到精索，將精索提出切口，于其前內側鈍性分離提睪肌，尋找疝囊，提出白色的疝囊壁，確認疝囊內無粘連組織，無滑動疝后，仔細游離疝囊，避免損傷精索血管及輸精管，橫斷疝囊，近端向上剝離，可用血管鉗橫貫鉗夾疝囊，再繼續向上剝離，可有效避免剝離過程中疝囊撕裂、縫扎不牢，至見到腹膜外脂肪處，此平面用4號絲線貫穿結扎2道(縫扎前確定疝囊內無疝內容物)，距離結扎線2cm處剪除多余疝囊組織，創面徹底出血，睪丸復位陰囊(男性患兒)，若外環口>2cm，予以縫合縮小外環口，再縫合皮下組織，最后皮內縫合切口，敷料貼覆蓋保護切口。對照組患兒采用常規做患側腹股溝斜切口3～4cm，切開至腹外斜肌腱膜，再進入腹股溝管，于精索內側提起疝囊，切開前壁， 提起后壁，離斷游離至腹膜外脂肪處，使用4號絲線逐層縫合切口。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者的臨床療效，手術時間及術后住院天數，并詳細記錄兩組患者的手術后的并發癥情況。

1.4 療效判定標準 有效率評定[1]：兩組患者隨訪調查，按臨床表現制定臨床治理效果。①治愈: 治療后調查期間未發病； ②顯效: 治療后調查期間發病次數明顯減少，發作程度也大幅度減輕； ③有效：治療后調查期間發病次數與發作程度有所改善；④無效: 治療后調查期間癥狀未見改善或加重。治愈率+ 顯效率+有效率=總有效率。

2 結果

2.1 兩組患兒臨床療效的對比 觀察組治療臨床總有效率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒臨床療效的對比[例(%)]

注：與對照組比較，aP<0.05。

2.2 兩組患兒手術時間、住院天數比較 所有患兒術后6h恢復正常飲食。表2示，觀察組患者的手術時間及住院天數均少于對照組患者，組間差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組患兒手術時間、住院天數的比較±s)

注：與對照組比較，aP<0.05。

2.3 兩組患兒術后并發癥的比較 觀察組術后2例發生陰囊腫脹，無需特別處理，1w左右自行消退，治愈率100%。表3示，觀察組術后并發癥發生率低于對照組，組間不良反應發生率差異有統計學意義(P<0.05)。

表3 兩組患者術后并發癥情況比較[例(%)]

注：與對照組比較，aP<0.05。

3 討論

腹股溝斜疝為小兒最常見的外科疾病之一。在胚胎發育早期，腹膜在腹股溝內環處向外突起，形成腹膜鞘狀突。小兒出生后隨著鞘狀突的逐漸萎縮、閉塞，鞘狀突管將保持開放狀態，一旦有腹腔臟器進入，就形成了腹股溝斜疝。臨床治療小兒腹股溝斜疝主要以手術治療為主。北京兒童醫院曾統計小兒腹股溝斜疝門診手術病例10101例，認為門診疝手術一般在6個月至6歲時進行，此時術后護理較容易，并對小兒的心理影響較小[2]。但由于基層醫院的麻醉條件及護理技術有限，手術年齡宜在>1歲。結合實際情況，嬰兒腹股溝管的長度僅約1 cm，近乎垂直從內環通向皮下環，不切開外環即能高位結扎疝囊或鞘突管[3]，直接從外環口入手即能做到高位結扎疝囊，為小切口操作提供了可能，申琳報告僅0.5～1.0cm手術切口即能完成該手術[4]，鄧仕華報告采用平行于腹股溝管斜切口長1～1.5cm[5]。

手術并發癥主要與手術操作的熟練程度有關。研究結果顯示，觀察組出現1例陰囊水腫，考慮為手術操作粗野、過度牽拉引起組織損傷， 術后水腫滲出所致。無需特殊處理，1w左右自行吸收，該病例為早期病例，后期病例吸取教訓，局部解剖更加熟悉，注意操作細致，更加注意保護精索血管、輸精管， 所以后期病例沒有再出現上述并發癥。據文獻報道該術式常見并發癥有陰囊血腫、疝復發、睪丸高位固定、切斷輸精管和精索血管、損傷膀胱等。陰囊血腫多與分離過多、止血不徹底有關；疝復發主要是由于在術中操作過程中將其他組織誤為疝囊結扎，當結扎位置不高，疝囊縫合不完全或結扎線部分滑脫將導致復發率的增高。此外，輸精管切斷我們必須足夠重視，在游離疝囊過程中，最好先找到輸精管及精索血管，將他們保護起來，這樣才能避免損傷。膀胱的解剖結構跟疝囊的結構區別很大，掌握膀胱壁的層次結構特點，基本可以避免膀胱損傷。

腹橫紋小切口疝囊高位結扎術除了具有切口小，疤痕小，美觀的優勢外，還有損傷小，因為不必切開縫合腹外斜肌腱膜，可以減少對腹股溝管周圍的骼腹下神經和骼腹股溝神經的損傷，可避免因不慎將腹外斜肌腱膜和精索組織相縫合而引發的醫源性高位睪丸。而且恢復快，因為手術不干擾腹腔，術后6h可以進食，損傷小，手術不干擾骼腹下神經和骼腹股溝神經，所以術后患者痛苦小，恢復快，住院時間短。有條件的三甲醫院，經過近10余年來國內外學者[6-7]積極開展研究工作，并逐漸形成了一日監護外科(day care surgery)模式。更重要的是該術式療效肯定，可以做到高位結扎疝囊，復發率低。由于嬰兒腹股溝管短，經外環口操作游離疝囊到疝囊頸，做到高位結扎；而且從腹股溝管外離斷疝囊，近端疝囊約有2cm 以上，這就使菲薄的疝囊壁剝離時被撕裂或部分滑脫的可能性大大減小，有利于疝囊的完全結扎，可有效防止術后復發。

當然，有利必有弊，該術式病例的選擇上需注意，因為暴露術野相對小，不適宜滑疝、復發疝的手術治療。還有隨著患兒的年齡增大腹股溝管會變長，所以大齡兒童不適宜這個手術方式，根據患兒機體發育的情況，將年齡界限控制在<8 歲。其次，因為切口小，暴露相對困難，需要有經驗的高年資醫生主刀，避免不必要的損傷。

綜上所述，經下腹橫紋小切口疝囊高位結扎術治療小兒腹股溝斜疝療效好，該術式具有切口小、損傷小、恢復快、術后并發癥少、不拆線、美觀等優點，可在基層醫院推廣應用。

[1]國家中醫藥管理局.中醫病癥診斷療效標準[M].南京:南京大學出版社,1994:78.

[2]李秀珍,張金哲.小兒腹股溝斜疝[J].中華小兒外科雜志,1996,16：44-45.

[3]李福平,周榮祥,李揚. 腹壁與疝外科學[M]. 北京: 人民衛生出版社,2004: 217 - 226.

[4]申琳.門診小切口治療小兒腹股溝疝及鞘膜積液[J].河南外科學雜志,2011,17(16):113-114.

[5]鄧仕華.微創小切口治療小兒腹股溝斜疝41例[J].微創醫學,2010,5(3):290.

[6]楊楚墩,劉里仁,馬春秋,等.12099例小兒腹股溝疝和鞘膜積液門診手術的體會.中華外科雜志,1991,29(5):278-280.

[7]張金哲.腹股溝疝的門診手術.中華小兒外科雜志,1990,11(1):50-52.

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1007-8517(2014)13-0042-02

2014.04.28)