輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療輸尿管上段結石的體會

柯希林　劉自忠　喻新吉　鐘華

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2014.23.38

摘 要 目的：總結輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療輸尿管上段結石的臨床效果。方法：分析近3年來氣壓彈道碎石治療102例輸尿管上段結石患者的資料。結果：102例患者中出現輸尿管小的穿孔1例，輸尿管黏膜下損傷2例，均及時放置F4號雙J管，結束手術，9例插鏡至腎盂后結石已進入腎盞，無法腔內碎石。碎石成功率88.23%。結論：輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療輸尿管上段結石具有安全、有效、較易操作、術后住院日短、康復快、經濟等特點，是一種治療輸尿管上段結石比較理想的方法之一，但術中操作一定要謹慎，否則也可能發生較嚴重的并發癥。

關鍵詞 輸尿管鏡；氣壓彈道碎石術；輸尿管結石

Experience on the treatment of upper ureteral calculi with ureteroscopic pneumatic ballistic lithotripsy

Ke Xilin，Liu Zizhong，Yu Xinji，Zhong Hua

Department of Urology，Traditional Chinese Medicine Hospital of Zhushan County，Hubei 442200

Abstract Objective：To summarize the clinical effect of ureteroscopic pneumatic ballistic lithotripsy in the treatment of upper ureteral calculi.Methods：Analyze the data of 102 cases wirh upper ureteral calculi in the treatment of pneumatic lithotripsy in the past 3 years.Results：In 102 cases，1 cases of ureter perforation；2 cases of ureteral mucosa damage.They were all placed the F4 double J tube timely.After the operation，9 cases inserted mirror to pelvis calyceal calculi after has entered，so it can not taken endoscopic lithotripsy.The success rate was 88.23%.Conclusion：Ureteroscopic pneumatic lithotripsy in the treatment of upper ureteral calculi is safety，effectivly，and easy to operate.It also has the characteristics of shorter postoperative hospital stay，faster recovery，economic and so on.It can be one of the ideal methods for the treatment of upper ureteral calculi if mastered this operation skills.But the operation must be careful，otherwise there may also had more serious complications.

Key words Ureteroscopy；Pneumatic ballistic lithotripsy；Ureteral calculi

目前，輸尿管鏡腔內碎石術是輸尿管結石臨床治療的金標準，該治療方法存在損傷小、恢復快等優點，但目前多應用在輸尿管中、下段結石的治療中，用于上段輸尿管結石的治療并不多[1]，因為該方法應用于輸尿管上段結石的治療時需要的操作技巧更高，且有一定的手術風險。目前我院因技術條件限制，不能自主開展經皮腎鏡碎石取石術。2010年10月-2013年10月收治輸尿管上段結石患者156例，有102例采用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石治療，臨床效果滿意，現報告如下。

資料與方法

2010年10月-2013年10月收治輸尿管上段結石患者102例，男73例，女29例。年齡18～70歲。右側輸尿管結石63例，左側35例，雙側4例。發病后即行氣壓彈道碎石治療76例，病史>1個月26例。

方法：102例采用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石治療。首先對患者進行雙點連硬外麻醉，囑患者取截石位，排盡膀胱內尿液，用靜脈滴注吊瓶式注水法，將輸尿管鏡在直視狀態下經尿道插入膀胱，通過輸尿管鏡進行膀胱檢查，向患側輸尿管內置入斑馬導絲作引導，在其引導下進入輸尿管腔。若輸尿管口狹窄，注水量可相應地增加，向外旋轉輸尿管鏡，沿著斑馬導絲及輸尿管后上壁向外上方均勻用力，便能突破膀胱壁段阻力進入輸尿管腔。為防止結石上移，輸尿管鏡進入輸尿管腔后即可減小或暫停沖水。病史較長的停留結石，結石通常被炎性增生形成的肉芽包裹，上移現象出現較少。找到結石后，即可將其擊碎，最大徑≤3 mm。杜絕異物鉗取石。碎石后輸尿管內均放置F4號雙J管，置導尿管，手術完畢。

結 果

102例結石患者中，碎石成功90例，出現輸尿管小的穿孔1例，輸尿管黏膜下損傷2例，均及時成功放置F4號雙J管，結束手術，術后行ESWL，結石全部排盡。21例插鏡至腎盂后結石進入腎盞，其中14例經調整體位等措施后成功碎石，9例進入腎下盞，無法碎石，遂留置雙J管，術后行ESWL，4例1個月內結石全部排凈，3例碎石無效，囑患者腎下盞結石對腎臟影響有限，若無癥狀日后無須再行任何處理。碎石成功后所有患者均在輸尿管內放置F4號雙J管。術后1周出院。術后1個月拔除雙J管。拔管前復查B超，患者全部治愈，無任何后遺癥發生。endprint

討 論

輸尿管上段結石目前的治療方法包括保守治療、ESWL、經皮腎鏡碎石取石術、輸尿管鏡下氣壓彈道或鈥激光碎石取石術、腹腔鏡輸尿管上段切開取石術及開放手術等。

保守方法治療輸尿管結石主要針對一些體積<0.5 cm，外形圓頓易于排出的小結石。ESWL治療方法在臨床應用十分廣泛，而且治療效果滿意。目前認為，對于輸尿管上段結石，體外震波碎石是首選治療方式[2]，但該方法并非適用于所有的輸尿管上段結石，例如結石體積過大、質硬，或合并息肉包裹、輸尿管狹窄等因素時，ESWL成功率明顯降低。經皮腎鏡碎石取石術、腹腔鏡輸尿管上段切開取石術具有創傷小、痛苦小、療效確切，但該方法的操作技術要求高、并發癥多，手術兇險大、費用昂貴，因此，該方法難以在二級醫院開展。開放手術治療存在創傷性大、恢復慢，且術后易發生輸尿管狹窄等缺點，因此，在臨床中已不被醫護人員和患者所接受。

輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石，其效力強，且撞針沖擊前后振幅≤2 mm，對黏膜的損傷輕微，無長期不良影響，并且取石徹底、損傷小、恢復快等，治療成功率80.0%～90.0%[3]。手術操作者的經驗和操作技巧與手術成功率密切關系，本研究結果顯示，采用輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療輸尿管上段結石的碎石成功率88.23%。我們認為以下3個方面的因素是手術成功的關鍵：安全插入輸尿管鏡至結石；防止結石移位進入腎盞；防止穿孔、黏膜撕脫、輸尿管斷裂等并發癥。

分析臨床資料總結出以下幾點體會：①取頭高足低截石位，手術前15分鐘先后靜脈滴注速尿針20 mg、山莨菪堿注射液20 mg，以產生大量尿液將結石向下沖擠，減少因輸尿管鏡進入輸尿管后增加其遠端壓力導致的結石向上移位。用斑馬導絲或F3輸尿管導管引導輸尿管鏡進入輸尿管開口及狹窄段。②當鏡體前端進入輸尿管，立即減小灌注液的壓力和流量，在保證視野清楚的條件下，必要時可不進水，并且打開出水開關，進一步減小輸尿管腔內的壓力，增加視野的清晰度。③若可看清輸尿管腔走行，可將斑馬導絲退回至輸尿管鏡內，緩慢、間歇進鏡，因進鏡過快、刺激過大，輸尿管往往發生痙攣不易繼續進鏡。進入輸尿管上段，若輸尿管走行彎曲，可取頭低足高位，使腎臟上移，拉直扭曲的輸尿管，進鏡時應避免盲目、粗暴，防止輸尿管穿孔、斷裂等并發癥的發生。④當進鏡受阻，視野模糊時，可讓助手以50 mL注射器加壓注水，以保證視野清晰，并同時用斑馬導絲的軟頭引導，硬頭擴張，緩慢進鏡，防止發生輸尿管黏膜撕脫或輸尿管穿孔、斷裂等并發癥。遇有輸尿管明顯狹窄造成的進鏡困難，可使用輸尿管氣囊擴張器擴張輸尿管，必要時用冷刀切開狹窄段。⑤鏡體進入輸尿管后應避免反復進出輸尿管。手術結束退鏡時如阻力較大出現“抱鏡”現象，可暫停操作，讓麻醉師追加麻藥進一步松弛輸尿管，并輕微搖動輸尿管鏡，緩慢退鏡，且邊退邊觀察，防止輸尿管黏膜撕脫或斷裂。⑥對于息肉包裹的結石造成輸尿管完全堵塞時，可適當加壓注水，將息肉沖開，當暴露部分結石時，即可進行碎石，當結石部分被擊碎，有尿液自上而下通過時，術野即刻變得清晰，立即將斑馬導絲越過結石及息肉，碎石就能夠變得更容易和安全。⑦已松動的結石在受到沖擊時會不斷地上移，可用沖擊桿將結石壓向輸尿管壁，采用單擊法進行碎石。⑧若結石已不可避免地進入腎盂，且角度不易碎石時，則可取頭低足高位，減小腎盂與輸尿管成角，并將患者向左側或右側傾斜，試探性地調整腎盂內的液體量，即可較清楚地顯露結石，若結石進入腎盞，則可用注射器加大壓力沖水，大部分結石可被沖回腎盂內。⑨杜絕用異物鉗取石，因其易劃傷輸尿管，有時甚至會出現異物鉗嵌頓，導致輸尿管脫套及斷裂等嚴重并發癥。只要將結石擊碎，結石一般都能夠自行全部排凈。⑩若經上述處理，仍不能順利碎石，則建議留置雙J管，盡早結束手術，待術后行ESWL或其他方法碎石。過長的手術時間、較大的灌注壓對患者的腎臟定有壞處。

本研究中所有患者在術后均進行常規雙J管留置處理，雙J管的作用包括引流、支撐，另外還能夠擴張輸尿管，加速結石的排出。術畢留置導尿管，在術后第7天拔除。本組碎石成功90例，成功率88.23%，平均手術時間（40±5.0）分鐘，術后1個月結石排凈率100%，無輸尿管黏膜撕脫、輸尿管斷裂等嚴重并發癥發生。

綜上所述，輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療輸尿管上段結石具有安全、有效、較易操作、術后住院日短、康復快、經濟等特點，只要操作者掌握了熟練的手術操作技巧，該方法就能成為一種比較理想的輸尿管上段結石治療方法之一，但手術操作過程中一定要謹慎，不能好高騖遠，否則也可能發生較嚴重的并發癥。

參考文獻

[1] 吳階平.泌尿外科[M].濟南：山東科學技術出版社，1993：662.

[2] Ceylan K，SunbulO，Sahin A，et al Ureteroscopic treatment of ureteral lithiasis with pneumatic lithotripsy：analysis of 287 procedures in a public hospital[J].UrolRes，2005，33（6）：422-425.

[3] 彭新慶，阮賢球.輸尿管鏡碎石術治療輸尿管結石失敗的原因及對策[J].廣西醫學，2007，29（6）：925-926.endprint