老年肥胖腦卒中患者腸內營養治療臨床觀察

王華均 俞建洪 勞國琴 劉小蘭 尹琪華 葉關勝 王鈞 查渭 付素娜

浙江省紹興市第六人民醫院 紹興 312000

老年肥胖腦卒中患者腸內營養治療臨床觀察

王華均 俞建洪 勞國琴 劉小蘭 尹琪華 葉關勝 王鈞 查渭 付素娜

浙江省紹興市第六人民醫院 紹興 312000

老年；腦卒中；肥胖；腸內營養

腦卒中（stroke）是急性起病迅速出現局限性或彌漫性腦功能缺失的臨床疾病。老年肥胖腦卒中患者大多有脂代謝異常及吞咽障礙，加之患者處于急性應激狀態下，分解代謝增加，合成代謝減少，極易出現營養不良，影響預后[1]。研究表明[2-6]，腸內營養可以改善腦卒中患者的營養狀況，提高機體免疫力，降低感染性并發癥，促進神經功能恢復。本研究探討腸內營養乳劑瑞先對腦卒中老年肥胖患者規范腸內營養支持方法，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年1月—2013年8月我院老年病科收治老年肥胖腦卒中患者150例，年齡60～80歲，體質指數（Body Mass Index，BMI）＞25kg/m2。患者隨機分為三組：研究1組50例，男28例，女22例，平均年齡（71.47±8.20）歲；平均病程（33.44±13.68）h；平均 BMI（28.1±2.94）kg/m2；其中腦出血 17 例，腦梗死33例。研究2組50例，男25例，女25例，平均年齡（69.33±6.02）歲；平均病程（36.48±16.28）h；平均BMI（29.3±4.21）kg/m2；其中腦出血 21 例，腦梗死 29例。研究3組50例，男27例，女23例，平均年齡（70.02±7.21）歲；平均病程（30.6±10.12）h；平均 BMI（28.8±3.32）kg/m2；其中腦出血 16 例，腦梗死 34 例。各組性別、年齡、病程、BMI、腦卒中類型比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷及排除標準 所有患者均符合全國第四屆腦血管病學術會議修訂的診斷標準[7]：入院24h內確診為急性卒中，并經頭顱CT或MR證實，病程＜72h，均出現意識障礙或吞咽困難。所有患者營養風險篩查（Nutritional Risk Screening，NRS2002）總評分≥3分[8]，均應進行腸內營養（EN）支持治療。排除蛛網膜下腔出血、血液系統疾病、嚴重肝腎功能障礙及免疫系統疾病、研究期間使用白蛋白和入院前存在感染者。

2 方法

2.1 營養支持方法 所需營養及輸注方法參照中華醫學會重癥醫學分會“危重患者營養支持指導意見2006”[4]。各組按照實際體質量的50%、75%、100%計算所需營養，給予腸內營養乳劑瑞先（能量：1.5kcal/mL；成分：蛋白質56g/L，膳食纖維20g/L，含豐富谷氨酸胺）治療，即研究1組=25kal/（kg·d）×50%，研究2組=25kal/（kg·d）×75%，研究3組=25kal/（kg·d）×100%。各組患者入院24h內給予留置鼻飼管，每6h檢查胃液殘留量，若≤200mL，可維持原速度；若≤100mL可增加輸注速度20mL/h；若≥200mL，暫停輸注或降低速度。各組均治療4周后評價療效。

2.2 觀察指標及方法 ①營養狀況及脂代謝：治療前后檢測各組血清白蛋白（albumin，ALB）、前白蛋白（prealbumin，PA）、血清總膽固醇（serum total cholesterol，TC）和甘油三酯（triglyceride，TG）水平。②感染并發癥發生率：比較各組治療4周內感染性并發癥發生率。肺部感染診斷標準參照中華醫學會呼吸病學會1999年制訂的醫院獲得性支氣管-肺感染診斷標準[9]。尿路感染診斷參照1998年中華醫學會制定的《醫院獲得性尿路感染的診斷及治療指南》[10]。腸道感染診斷標準參照全國醫院感染采用的統一診斷標準。③神經功能缺損評分（national institute of health stroke scale，NIHSS）：治療前后各組根據NIHSS評估表進行腦卒中評分。

2.3 統計學方法 采用SPSS17.0軟件進行統計分析，計量資料以（±s） 表示，采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 各組營養指標及脂代謝比較 各組患者入院時ALB、PA、TC和TG差異無統計學意義（P＞0.05），4周后研究2組、研究3組ALB和PA明顯高于研究1組，差異有統計學意義（P＜0.01）；研究 1組、研究 2組患者TC和TG明顯低于研究3組，差異有統計學意義（P＜0.01），見表 1。

表1 各組治療前后營養指標及脂代謝比較（±s）

表1 各組治療前后營養指標及脂代謝比較（±s）

注：與研究 1 組比較，*P＜0.01；與研究 3 組比較，△P＜0.01

組 別研究1組n/例50研究2組50研究3組觀察時間治療前治療后治療前治療后治療前治療后50 ALB/（g/L）37.47±4.46 31.51±4.97 38.11±4.74 35.21±5.22*37.54±4.50 35.41±4.12*PA/（mg/L）285.8±29.0 267.3±29.4 276.8±30.1 364.2±36.8*288.8±27.0 366.2±46.5*TC/（mmol/L）4.91±0.84 3.54±0.75△4.92±0.91 4.01±0.67△4.91±0.75 5.11±1.01 TG/（mmol/L）1.46±0.31 1.19±0.42△1.45±0.43 1.23±0.32△1.45±0.31 1.55±0.81

3.2 各組感染并發癥比較 治療4周，研究2組感染并發癥發生率6.0%（3/50），明顯低于研究1組的12.0%（6/50）和研究 3 組的 16.0%（8/50），差異有統計學意義（P＜0.05）。

3.3 各組NIHSS評分比較 各組患者入院時NIHSS評分差異無統計學意義（P＞0.05）；治療4周后，各組NIHSS評分均較入院時明顯下降，差異有統計學意義（P＜0.01）。且研究2組的NIHSS評分明顯低于另外兩個研究組，差異有統計學意義（P＜0.01），見表2。

表2 各組治療前后NIHSS評分比較（±s） 分

表2 各組治療前后NIHSS評分比較（±s） 分

注：與治療前比較，▲P＜0.01；與研究 1 組、3 組比較，☆P＜0.01

組 別研究1組研究2組研究3組n/例50 50 50治療前13.97±2.81 13.99±2.86 13.98±3.24治療后10.78±2.84▲9.20±2.41▲☆10.40±2.36▲

4 討 論

腦卒中患者進食障礙發生率可達37%～78%[11]，伴進食障礙的腦卒中患者常發生營養不良，多見于急性期住院階段。有研究表明[11]，卒中后營養不良發生率約為15%，而一周后即上升至30%。營養不良是影響腦卒中患者預后不良的獨立危險因素[12]，及時給予營養支持有助于改善腦卒中患者尤其重癥患者的預后。老年肥胖腦卒中患者可能同時患有各種慢性病，患病前即有可能存在不同程度的營養不良，患病后出現的肢體功能障礙、認知缺損、胃腸功能減退、并發感染等，加重了其營養狀況的惡化[13]。因此，規范化的腸內營養治療對腦卒中老年肥胖患者尤為重要。

瑞先為整蛋白型腸內營養乳劑，富含膳食纖維、高能量、高蛋白及特殊的改良脂肪，并適量添加有維生素和微量元素等，屬高能纖維型濃縮營養配方，適合于需要長期營養支持的腦卒中患者，具有良好的腸道耐受性，可減少腹瀉發生[14]；能快速被機體吸收，且長期使用能調節血脂代謝異常及降低心腦血管疾病的風險。本組研究顯示，研究2組、3組治療4周ALB和PA明顯高于研究1組（P＜0.01），認為研究2組、研究3組能及時滿足患者的營養需求，緩解患者的高分解代謝，維持氮平衡；但研究3組治療后脂代謝指標TC和TG明顯高于其他兩組（P＜0.01），認為研究2組的腸內營養給予方式更合理。Gariballa等[15]認為，血清ALB每降低10g/L，腎功能不全死亡的危險增加137%，同時出現腦卒中后腦水腫、顱內高壓、腦干及下丘腦自主神經功能紊亂，免疫功能大大降低[16]。規范化腸內營養支持通過維持患者ALB水平，從而促進神經功能康復，減少感染性并發癥的發生率，改善患者生活質量。

本研究顯示按照標準體質量的75%計算所需營養，經胃腸管鼻飼瑞先對腦卒中老年肥胖患者具有較好的營養支持作用，可改善腦卒中患者的營養指標、脂代謝、NIHSS評分，并減少腦卒中患者感染并發癥的發生率（P＜0.05，P＜0.01）。

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2013-09-20