骨科術后并發(fā)精神障礙的相關因素分析

申福國 孔維麗 崔緒民 Rajiv Prasad Shrestha 喬建民 劉士臣 楊建華

(佳木斯大學附屬第一醫(yī)院骨外科，黑龍江 佳木斯 154002)

術后精神障礙(PPDs)是指術前沒有精神異常的患者受圍術期各種因素的影響，術后出現的腦功能暫時性功能障礙的一種可逆的具有波動性的急性精神紊亂綜合征〔1〕。在臨床骨科絕大多數PPDs以譫妄為主要臨床變現。PPDs往往是手術后5 d內一過性的發(fā)生，但也有報道說術后精神障礙約1/3的患者精神癥狀可持續(xù)較長時間，甚至可持續(xù)約5年〔2〕。骨科PPDs的出現不僅增加了患者康復的時間，加大了術后并發(fā)癥的發(fā)生率，嚴重影響患者的生活質量，甚至干擾治療以及疾病的轉歸。本研究通過回顧性分析骨科手術患者中術后并發(fā)精神障礙患者的臨床資料和隨訪資料，為預防PPDs的發(fā)生提供科學依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院2007年6月至2013年6月收治的3 000例骨科手術患者，年齡18～70〔平均(45.25±3.12)〕歲。體重43～76 kg，其中，女1 767例，男1 233例，頸椎病457例，膝關節(jié)置換21例，髖關節(jié)置換580例，骨折1 942例。術前合并高血壓病史382例，糖尿病病史474例。除1例患者外，其他均無精神障礙病史及其家族史。該組研究患者中PPDs 50例，無死亡患者，均已康復出院。該組研究中除頸椎手術都是常規(guī)靜吸復合麻醉外，其余均是常規(guī)硬膜外麻醉。

1.2精神障礙的診斷和治療 PPDs往往以術后譫妄為主，然而譫妄評定方法(CAM)是由美國Inouye教授根據《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》編制的譫妄診斷用量表，而CAM就是根據精神疾病診斷列表(DSM-Ⅲ-R)譫妄的診斷標準建立用于非精神病學專業(yè)的醫(yī)護人員設計的，2～5 min就可快速正確地確定患者是否存在譫妄，其準確率可達98%以上〔3〕。根據CAM診斷為PPDs的有50例，在發(fā)病期間常規(guī)給予冬眠療法治療。治愈出院患者中，除1例給予抗抑郁治療3個月后痊愈外，其余患者隨訪1～12個月，均未再次出現精神障礙癥狀。

1.3統(tǒng)計學分析 采用SPSS12.0軟件行單因素分析與Logistic多因素回歸分析。

2 結 果

2.1PPDs的高危因素的單因素分析 PPDs的發(fā)生與性別、年齡、手術時間、是否術后鎮(zhèn)痛、術中血氧飽和度低(SPO2<90%)、術中血壓低、術后鎮(zhèn)痛效果滿意、術后是否吸氧等因素有一定的相關性，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 手術各因素及其患者身體狀況PPDs相關性的單因素分析〔n(%)〕

2.2影響PPDs的多因素Logistic回歸分析 因變量Y為發(fā)生PPDs，自變量X選取單因素分析有意義的年齡、手術時間、是否術后鎮(zhèn)痛、術中血氧飽和度低(SPO2<90%)、術中血壓低、術后鎮(zhèn)痛效果滿意、術后是否吸氧等，結果篩選出發(fā)生PPDs的危險因素有：高齡、手術時間長、術中低血氧、術中血壓低等(OR>1，P<0.05)；避免PPDs發(fā)生的保護性因素為：術后鎮(zhèn)痛滿意、患者術后吸氧(OR<1，P<0.05)。見表2。

表2 Logistic全因素回歸初步分析結果

3 討 論

在骨外科手術后，譫妄已為PPDs較為常見的并發(fā)癥。本研究骨科PPDs的發(fā)生率略低于國外的報道〔4〕。有關報道所有手術術后譫妄的發(fā)病率約為3.7%〔5〕，在心胸外科手術中約占2.3%〔6〕，在腹部外科手術中的約占6.0%〔7〕，在婦產科手術中約占4.7%〔8〕，腫瘤外科和血管外科手術中約占3.3～3.6%〔9〕。目前對PPDs的發(fā)生機制尚未明確。在這次調查研究中，術中通氣不暢、低氧血是患者發(fā)生PPDs的危險因素，這與池科德〔10〕的研究相符。

本研究中PPDs的發(fā)生隨著增齡而增加，可能是因為隨著年齡的增長機體衰老，同時腦神經細胞會逐漸凋亡，加上腦組織本身功能的退行性改變，使腦神經細胞接受外界信息的數量和質量將會明顯減少，使中樞神經遞質如乙酰膽堿(ACh)、去甲腎上腺素(NA)、腎上腺素(AD)等含量有所改變及其膽堿能受體活性降低，進而影響某些神經核的功能使機體產生精神癥狀的改變〔11〕。其次，高齡患者自身腦血流量不足，在低氧條件下葡萄糖等三大營養(yǎng)物質代謝功能降低，產生的有害代謝產物增加，腦組織對缺氧較敏感，或因肝腎功能改變導致對藥物代謝能力的下降，這些都是PPDs發(fā)生的危險因素〔12〕。

本研究發(fā)現術中或術后低血氧、低血壓可增加術后PPDs發(fā)生。因患者術中或術后的通氣不暢或異體血液灌注導致的低氧血癥或低血壓都會導致腦組織的灌注不足及其代謝功能低下，使腦組織自由基代謝紊亂，加重了腦實質和腦微血管系統(tǒng)損害，在這種狀態(tài)下認知功能可發(fā)生減退，從而導致精神障礙〔13〕。在低灌注條件下腦細胞和心肌細胞都會缺血變性釋放各種炎性細胞因子如腫瘤壞死因子(TNF)、IL-1β 、白細胞介素-6(IL-6)等，炎性細胞因子都可能通過增加血腦屏障的通透性與改變神經遞質的傳遞過程來影響腦神經的功能，這與PPDs發(fā)生有一定的相關性，患者心肺功能下降或術后心腦血管疾病均可引起機體低氧血癥發(fā)生，低氧血癥與PPDs的發(fā)生有顯著的相關性，且SpO2高是精神障礙發(fā)生的保護因素，于是術后給予長時間吸氧提高SpO2可有效降低PPDs的發(fā)生率〔8〕。為預防PPDs的發(fā)生，術中可以在不影響術者操作的情況下可以增加患者術中血壓，術者盡量徹底止血增加患者血氧飽和；術后可長時間吸氧提高SpO2，可降低PPDs發(fā)生。

有研究表明，若術后疼痛不能及時得到緩解將會誘發(fā)術后躁動的發(fā)生并產生一定的瘴病樣幻覺，隨后出現譫妄等精神障礙的改變。張永樂等〔14〕調查研究顯示術后疼痛程度的不同導致譫妄發(fā)生率有顯著差異?；颊咝g前或術后有電解質紊亂，術后血糖異常，鈉、鈣和鉀的等離子紊亂未得到合理糾正、術后感染及其需要術后輸血，都是PPDs發(fā)生的高危因素。為預防PPDs發(fā)生，可以術后給予滿意的止疼藥物，以減少疼痛而誘發(fā)的PPDs發(fā)生。

有研究表明手術麻醉(全麻和局部麻醉)使用的藥物引起的躁動一般發(fā)生在麻醉蘇醒期。即使麻醉性藥物可以在不同程度上選擇性抑制中樞神經系統(tǒng)各部分的功能，但是隨著機體的代謝，麻醉性藥物血藥濃度會逐漸降低〔15〕，隨之被抑制的部分中樞神經系統(tǒng)也逐漸恢復正常功能，不會在術后數天甚至幾個月乃至幾年影響患者的精神狀況。為預防術后PPDs發(fā)生，可以術前給予心里安慰，解除焦慮與恐懼心理；術中用小劑量麻醉藥物來維持適宜的麻醉深度；術后給予滿意的止疼藥物來預防術后PPDs的發(fā)生。

手術對于機體而言就是很大的創(chuàng)傷，創(chuàng)傷可以激活機體的應激反應，使機體內主要的兒茶酚胺、腎上腺糖皮質激素(GC)合成和分泌增加，然而兒茶酚胺可以使血小板數目增多及黏附集聚能力，增加了血液黏滯度，使血流減慢；GC本身就可以刺激中樞神經系統(tǒng)誘發(fā)精神異常〔16〕。隨著手術時間的延長，機體的耐受力就會降低，只要機體的各項指標發(fā)生輕微的變化就會引起機體一系列改變。有研究表明，隨著手術時間延長，ACh、5-羥色胺(5-HT)及NE等中神經遞質水平異常變化，可促進PPDs的發(fā)生〔17〕。抗膽堿藥物可引起術后精神障礙，而 5-HT受體拮抗劑類的藥物對術后PPDs癥狀有良好的治療作用。

術后PPDs的發(fā)生是由多種因素共同參與、具有多種機制的特殊的術后并發(fā)癥。臨床上可以盡量減少手術時間、適當增加術中或術后血壓并給予術后滿意鎮(zhèn)痛和長時間吸氧，可以降低術后PPDs的發(fā)生，面對具有高危因素患者應早期給予必要的術前干預并采取綜合的防治措施、積極的預防術后PPDs的發(fā)生。

4 參考文獻

1Van Dijk D，Spoor M，Hijman R，etal.Cognitive and cardiac outcomes 5years after off-pump Vs on-pump coronary artery bypass graft surgery〔J〕.JAMA，2007;297(7)：701-8.

2謝曉勇，李平生，李玉茂,等.老年人骨折術后精神障礙臨床分析〔J〕.中國傷殘學,2007;15(5)：10-1.

3Schuurmans MJ，Deschamps PI,Markham SW，etal.The measurement of delirium：review of scales〔J〕.Res Theory Nurs Pract，2003;17(3)：207-24.

4Galanakis P，Bickel H，Gradinger R，etal.Acute confusional state in the elderly following hip surgery：incidence，risk factors and complications〔J〕.Int J Geriatr Psychiatry,2001；16(4)：349-55.

5Vaurio LE，Sands LP，Wang Y，etal.Postoperative delirium：the importance of pain and pain management〔J〕.Anesth Analg,2006；102(4)：1267-73.

6Lee J，Jung J，Noh JS，etal.Perioperative psycho-educational intervention can reduce postoperative delirium in patients after cardiac surgery：a pilot study〔J〕.Int J Psychiatry Med,2013；45(2)：143-58.

7Ganai S，Lee KF，Merrill A，etal.Adverse outcomes of geriatric patients undergoing abdominal surgery who are at high risk for delirium〔J〕.Arch Surg,2007；142(11)：1072-8.

8Lepouse C，Lautner CA，liu L，etal.Emergence delirium in adults in the postanaethesia care unit〔J〕.B J Anaesth，2006;96(6)：747-53.

9B?hner H，Hummel TC，Habel U，etal.Predicting delirium after vascular surgery：a model based on preand intraoperative data〔J〕.Ann Surg,2003；238(1)：149-56.

10池科德.老年髖部骨折術后精神障礙影響因素分析〔D〕.廣西中醫(yī)藥大學碩士論文，2011.

11Schoen J，Meyerrose J，Paarmann H，etal.Preoperative regional cerebral oxygen saturation is a predictor of postoperative delirium in on-pump cardiac surgery patients：a prospective observational trial〔J〕.Crit Care,2011；15(5)：R218.

12Gleason OC.Delirium〔J〕.Am Fam Physician，2003;67(5)：1027-34.

13李 浩，吳 敏，姚明江，等.老年輕度認知功能障礙與氧自由基代謝、乙酰膽堿酯酶、血脂及炎性介質的關系〔J〕.臨床神經病學雜志,2008；21(3):201-3.

14張永樂，竇東梅，張世清，等.老年患者術后澹妄危險因素分析〔J〕.中國全科醫(yī)學，2006；9(9)：717-8.

15Kumar KS，Kempegowda P.Post-operative cognitive functions after general anesthesia with sevoflurane and desflurane in South Asian elderly〔J〕.Mid East J Anesthesiol,2013；22(2)：143-8.

16陳順科.糖皮質激素誘發(fā)精神異常2例〔J〕.中國藥業(yè)，2006；15(20):26.

17楊天德.重視手術麻醉后神經精神障礙〔J〕.重慶醫(yī)學，2007;36(16)：1575-6.