硬膜外阻滯對全麻下老年腹腔鏡胃癌根治術患者認知功能障礙的影響

周尚尤 張旭輝

(鄭州大學附屬洛陽中心醫院麻醉科，河南 洛陽 471003)

術后認知功能障礙(POCD)被認為是患者全麻術后常見的一種中樞神經系統并發癥〔1,2〕，給患者生活質量的提高造成嚴重威脅，不利于患者的預后。如何采取有效的措施進行治療日益成為臨床研究的焦點。目前，有研究認為〔3,4〕，炎癥反應是導致患者POCD的重要因素，硬膜外阻滯能使各種傷害性刺激導致炎癥介質釋放的可能性明顯降低。但對于硬膜外阻滯能否有效發揮預防POCD發生的作用尚待進一步研究。本文旨在探討硬膜外阻滯對全麻下老年腹腔鏡胃癌根治術患者POCD的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2009年6月至2013年3月我院收治的84例胃癌并擇期行腹腔鏡胃癌根治術治療患者的臨床資料，年齡62～89歲。麻醉前患者美國麻醉師協會(ASA)分級〔5〕均為Ⅰ級或Ⅱ級；簡易精神狀態檢查量表(MMSE)〔5〕評分均>23分。排除患有神經系統疾病或者精神病的患者、長期采用抗抑郁藥物或者鎮靜類藥物治療的患者、長期酗酒者以及存在藥物依賴史的患者。與所有患者或其家屬簽署知情同意書。將患者隨機分為觀察組和對照組，各42例，觀察組男24例，女18例，年齡(72.35±4.28)歲，體重(58.12±6.44)kg，ASAⅠ級22例，Ⅱ級20例；對照組男25例，女17例，年齡(72.31±4.09)歲，體重(58.11±6.37)kg，ASAⅠ級20例，Ⅱ級22例。兩組患者一般資料比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 術前常規準備，患者入手術室后，將其上肢靜脈通道迅速開放，給予心電監護，對患者的心率、血壓、血氧飽和度、呼吸、脈搏等指標進行監測。在胸8與胸9間隙硬膜外進行穿刺置管術，在左側橈動脈行穿刺置管術對有創血壓進行監測，采用腦電雙頻指數(BIS)監測儀對BIS進行監測。按照0.03 mg/kg、1.0～1.5 mg/kg、3～4 μg/kg、0.9 mg/kg的劑量分別給予咪達唑侖、丙泊酚、芬太尼、羅庫溴銨靜脈注射進行麻醉誘導。對患者進行氣管插管術后將呼氣末二氧化碳(PETCO2)保持在35～45 mmHg的范圍。麻醉維持按照0.15～0.25 μg·kg-1·min-1的劑量靜脈輸注瑞芬太尼、按照2.5～3.0 μg/ml的血漿靶濃度靶控輸注丙泊酚。術中將BIS值維持在45～55之間。觀察組于切皮前0.5 h給予0.25%羅哌卡因、0.04 mg/ml布托啡諾等藥物10 ml進行硬膜外腔注射。縫皮結束前10 min時，兩組患者均按上述方法給予硬膜外注射，然后連接珠海福尼亞醫療設備有限公司提供的病人自控硬膜外鎮痛泵，采用2 ml/h的背景劑量、0.5 ml的病人自控鎮痛量將200 mg羅哌卡因、4 mg布托啡諾鎮痛藥物稀釋至100 ml在15 min內泵入。若患者術后鎮痛效果較差，硬膜外注射0.25%的羅哌卡因、0.04 mg/ml的布托啡諾等藥物混合液4～7 ml，確保患者的疼痛視覺模擬評分法(VAS)評分不高于3分。

1.3觀察指標 分別于麻醉誘導前、術后6、12、24 h采集2 ml患者的頸內靜脈血，采用酶聯免疫吸附雙抗體夾心法對患者的血清S-100β蛋白濃度進行監測。分別于麻醉前及術后72 h進行MMSE評分，若MMSE評分低于21分則判定為POCD，觀察記錄POCD的發生率、失血量、麻醉及手術時間、補液量等情況。

2 結 果

2.1患者麻醉及手術情況比較 兩組患者手術及麻醉時間、麻醉藥給藥劑量、失血量、補液量等方面比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者麻醉及手術情況比較±s,n=42)

2.2患者不同時間點血清S-100β蛋白濃度比較 與麻醉誘導前相比較，兩組患者術后6、12、24 h的血清S-100β蛋白濃度均顯著提高，其中以術后12 h時提高程度最為顯著；觀察組患者術后6、12、24 h時血清S-100β蛋白濃度均顯著低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同時間點血清S-100β蛋白濃度比較(ng/ml,±s,n=42)

2.3術后72 h內POCD的發生率比較 術后72 h內觀察組患者POCD發生率〔38.10%(16/42)〕明顯高于對照組〔47.62%(20/42)〕(P<0.05)。

3 討 論

隨著人口老齡化的不斷深化以及胃癌發生率的不斷攀高，采取腹腔鏡胃癌根治術治療的老年患者日益增多，POCD的發生率亦呈現出上升的趨勢〔6,7〕，嚴重威脅老年患者的生存及生活質量，影響其手術治療效果的發揮，甚至部分患者可能發展為癡呆。目前，發病機制尚不十分清楚。但有學者認為〔3〕，年齡、低氧血癥、低血壓、麻醉及手術創傷等因素對其發病具有重要的影響。

血清S-100β蛋白作為由2個β亞單位組成分子量是21 kD的一種酸性蛋白〔8〕，生物半衰期達2 h，主要在腎臟進行代謝以及消除。由于其在腦組織中具有豐富的含量，在中樞神經系統具有較高的特異性，能對酶的活性進行調節，促使細胞骨架產生發生運動，加快細胞生長、分化，并且能對神經元、炎性細胞及血管內皮細胞的活性進行調節；因此，被認為是中樞神經系統疾病常用的生化檢測標志物。正常情況下，血清S-100β蛋白基本上不能通過血腦屏障，但顱腦發生損傷后患者機體內的血清S-100β蛋白可快速升高，故不少學者〔8,9〕認為，血清S-100β蛋白的變化能作為顱腦損傷及認知功能的一個特異性評價指標。本研究說明麻醉術后患者可能存在一定的顱腦損傷及POCP。觀察組患者麻醉后POCD的發生率明顯降低，考慮主要與觀察組于切皮前0.5 h給予0.25%的羅哌卡因、0.04 mg/ml布托啡諾等藥物10 ml進行硬膜外腔注射有關。通過硬膜外阻滯，將傷害性刺激至中樞神經系統的傳導途徑阻斷，并減少了炎癥因子的釋放〔10,11〕，進而在一定程度上預防了POCD的發生。

綜上所述，硬膜外阻滯能在一定程度上預防全麻下腹腔鏡胃癌根治術老年患POCD的發生。

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