社區強化干預治療方案對腦血管病患者的療效

劉 江 董曼麗

(云南省第一人民醫院神經內科,云南 昆明 650032)

腦血管疾病是人類的高發疾病，隨人口老齡化和生活方式相關的危險因素的增加，腦卒中的發病率不斷增高〔1〕。我國腦卒中的病死率及致殘率均較高，且經濟社會負擔沉重，嚴重危害著人民群眾的健康與生活質量〔2〕。因此，有效地控制危險因素、降低發病率、死亡率、復發率和殘廢率，提高腦血管病生活質量極為迫切和重要。社區衛生服務機構具備連續性、全面性、協調性、可及性、負責性等特征，為腦血管疾病防治隨訪提供了良好的基礎〔3〕。本文就聯合社區衛生服務機構建立社區腦血管病二級預防網絡系統、開展腦血管疾病規范化強化干預治療、追蹤腦血管病發展及變化進行分析。

1 對象與方法

1.1對象 主要來源于昆明市紅云、江岸蓮花社區衛生服務中心及文山、墨江、祥云縣醫院2009年2月至2011年2月的新發腦血管病患者(患病2 w以內)629例，持續觀察2年。將紅云、江岸蓮花社區衛生服務中心的319例患者設定為強化干預組，其中，男169例，女150例，平均年齡(61.3±17.5)歲。文山、墨江、祥云縣醫院的310例患者設定為非強化干預組，其中，男162例，女148例，平均年齡(62.8±19.6)歲。強化干預治療組治療方案采用個體化的強化干預治療方案，每3個月專科門診隨訪1次或電話抽樣隨訪；非強化干預組由參加簡單培訓的醫師按照納入標準選取患者進行入組評估登記檢查，初始治療按照指南進行。兩組患者既往高血壓、糖尿病、高血脂、房顫及冠心病、性別分布及年齡均無統計學意義(P>0.05)；兩組患者抗血小板藥物、降壓藥、降脂藥的用藥情況比較均無統計學意義(P>0.05)；兩組患者干預治療前腦梗死社區卒中計劃(OCSP)分型的總體分布無統計學意義(P>0.05)。

1.2納入排除標準 納入標準:(1)年齡45～85歲；(2)嚴格符合腦血管病診斷的患者；診斷評估標準參考“中國急性缺血性腦卒中診治指南(2010)〔4〕”； (3)視力和聽力尚可，能夠積極配合隨訪的患者；(4)患病2 w的新發病例。排除標準：(1)非腦血管事件；(2)嚴重多器官功能障礙；(3)患病時間>2 w的病例；(4)拒絕參與登記調查者，視力和聽力衰退不能配合醫務人員進行隨訪的患者。

1.3研究方法 所有入組患者均進行基本信息登記及完善相關檢查填寫病例報告(CRF)隨訪表，主要包括人口學基本情況、調查入組患者的病史及相關不良生活習慣，主要檢查包括神經功能檢查(NIHSS評分)、生活能力和生命質量評估(ADL)，Barthel Index、改良Rankin量表評定，尿便評定，吞咽功能評定。血壓、心電圖、胸片、生化檢查、頭顱影像學檢查、頸動脈B超和心臟超聲評估。參考中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2010及患者個體情況評估指標制定適合本省社區醫院水平的臨床可操作性的腦血管病二級預防強化干預方案及相應評估標準，建立腦血管病二級預防網絡系統。入組腦血管病患者實施二級預防強化干預治療方案，對兩組患者隨訪2年，記錄1、2年后血管事件發生率、死亡率、腦卒中再發率。血壓、血糖、血脂控制達標率、血清同型半胱氨酸(Hcy)水平變化、服藥治療的依從性、頸動脈超聲、頭顱影像學檢查評估腦卒中患者血管及病灶變化情況。

1.4統計學方法 應用SPSS17.0軟件進行分析，兩組間的均數比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組患者干預治療后1、2年服藥依從性比較 強化干預組在治療干預后1、2年其脫落率、抗血小板藥物停藥率、降壓治療藥物停藥率、降壓不達標率、降脂治療藥物停藥率、降脂不達標率、血糖控制不達標率均明顯低于非強化干預組(均P<0.05)，見表1。

表1 腦血管病患者治療后1、2年用藥基本情況比較〔n(%)〕

2.2兩組患者干預治療后1、2年血管事件及腦卒中再發的比較 兩組比較差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

2.3兩組患者干預治療前與干預后2年血清Hcy水平的比較 兩組患者在治療前，其Hcy水平無統計學意義〔強化干預組(10.03±3.5)μmol/L，非強化干預組(9.75±2.94)μmol/L,P>0.05〕；而隨訪2年時，強化干預組〔(6.39±0.69)μmol/L〕顯著低于非強化干預組〔(8.09±3.12)μmol/L〕(P<0.05)。

2.4強化治療組患者干預治療前與干預治療后2年頸部血管彩超的比較 在入組治療時，對強化干預組中187例患者進行了頸部血管彩超檢查，而在治療后對入組時做過此次檢查的112例患者進行隨訪檢查。強化干預組在治療前及治療后2年頸部血管彩超的血管內膜中層厚度(IMT)、頸動脈狹窄情況、斑塊性質三個指標無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表2 強化、非強化干預兩組治療后1、2年血管事件的比較〔n(%)〕

表3 強化治療組患者干預治療前與干預治療后2年頸部血管彩超的比較〔n(%)〕

3 討 論

現代腦血管病的防治已不再是傳統意義上的生物醫學問題，也不再是單純的神經病學問題，更不是以藥物治療為唯一手段的單純治療學問題。而是一種系統工程，它應當由多部門和多學科力量，開展腦血管病預防網絡化和組織化集中醫療。通過加強普及教育，提高全社會的認識程度，有效地控制和減少危險因素，系統化規范化處置腦卒中，最終降低發病率、病死率和殘廢率，降低醫療資源的消耗〔5〕。本文利用腦血管病防治中心的現有技術和資源，在社區初步建立本地區可操作性社區腦血管病二級預防網絡系統，并且根據社區腦血管病患者個體化情況制定實施強化干預治療，通過系統持續2年期追蹤隨訪指導督促治療，以期達到降低腦血管病發病率、死亡率、復發率和殘廢率的目的，提高強化干預治療的依從率。為今后腦血管病的防治提供理論依據、實踐經驗。

強化干預治療是定期進行健康教育講座、加強公眾的健康教育、普及正確的防治觀點從而降低腦卒中再發及死亡率的有效防治措施〔6〕。在實施強化干預措施后，在1年隨訪時，非強化干預組隨訪脫落率較強化干預組高，可認為參與強化干預的患者隨訪率較非強化干預組高，而在2年隨訪時，兩組的隨訪脫落率無明顯差異，導致這個結果的原因可能是：(1)隨著干預時間的延長，強化干預措施對患者的脫落率影響不大，隨訪時間里干預措施長，則對脫落率的影響越小；(2)抽樣統計的數據均存在統計誤差，可以適當增加樣本量〔7〕。但在隨訪時間為1年時強化干預措施對控制脫落率是有效的。本文研究結果提示，實施了強化干預措施的患者依從性較未實施強化干預措施的患者高〔8〕。因此，在腦血管病防治領域，有效開展適合個例的強化干預措施控制患者的知、行，控制病情的發展。本研究在實施強化干預后，認為實施了有效符合個體化的強化干預措施能有效控制腦血管患者的血管事件發生率及死亡率，應該在有條件及腦血管病多發的社區有效開展腦血管病強化干預措施。另外強化干預組實施有效符合個體化的強化干預措施能有效的控制Hcy水平。而且強化治療在對頸部血管彩超的IMT、頸動脈狹窄情況、斑塊性質的作用方面尚不能體現出顯著差異。

綜上，社區腦血管病患者個體化情況制定實施強化干預治療可以降低血管病事件發病率、死亡率、再發腦梗死發生率。同時在社區醫院建立標準化的腦血管病預防門診，定期進行健康教育講座，加強公眾的健康教育，普及正確的防治觀點，能有效提高強化干預治療的依從率，解決患者就醫難的問題，將腦血管病專科醫師專業特長與社區衛生服務中心作用有機結合發揮最大效能〔9〕，同時將最新腦血管二級預防治療指南得以在基層廣泛運用推廣。建立系統完整的腦血管病二級預防數據庫，為今后腦血管病長期縱向臨床研究和解決當前腦血管病防治問題提供理論依據。

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