無創呼吸機治療高齡慢性阻塞性肺疾病合并左心衰竭的臨床療效

倪小青 張家偉 宋福春 金彥青 孫惠文 劉召紅

(中國人民解放軍第107醫院高干科，山東 煙臺 264002)

無創呼吸機是臨床目前最常用的呼吸機種類，是治療呼吸衰竭的有效方法之一〔1〕。隨著機械通氣應用指征的擴大，國內外已將無創正壓通氣廣泛用于充血性心力衰竭、心肌梗死合并充血性心力衰竭或肺部疾病的治療，但在慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并左心衰竭的治療報道不多，在高齡患者中的報道更是鮮見〔2〕。然而，COPD合并左心功能衰竭是危重癥，治療及搶救是否及時、合理與預后密切相關〔3〕。因此，本研究通過無創呼吸機對COPD合并左心衰竭的高齡患者進行治療，以期為該疾病的無創呼吸機治療提供理論依據。

1 對象與方法

1.1研究對象 選擇2009年3月至2012年3月在本院住院的COPD合并左心衰竭的高齡患者共126例，納入標準：(1)年齡≥80歲。(2)均符合中華醫學會呼吸病學分會COPD學組的診斷標準及排除標準〔4〕。(3)患者及患者家屬同意使用無創呼吸機治療，并簽署知情同意書。(4)患者血氣分析情況pH>7.20，PaO2<60 mmHg，PaCO2<80 mmHg。排除典型心絞痛發作、存在緊急插管指征、生命體征相對不穩定和存在無創呼吸機使用禁忌證的患者。126例患者男68例，女58例，年齡80～99歲，平均年齡(82.6±2.4)歲。

1.2治療方法 納入對象依照隨機對照雙盲原則1∶1分為研究組63例和對照組63例。其中研究組采用無創呼吸機加常規治療，對照組采用面罩吸氧或鼻導管吸氧加常規治療。上述常規治療包括：(1)調整患者體位，保持呼吸道通暢后給患者吸氧。(2)使用強心、利尿、擴血管等進行左心衰竭的治療。(3)支氣管擴張劑平喘，并進行抗感染、化痰治療；(4)根據患者感染情況選擇合適的抗感染藥物進行治療。研究組還采用經鼻(面)罩雙水平正壓通氣治療(美國偉康公司，PRO型呼吸機)。通氣模式S/T，呼吸頻率18～22次/min，氧濃度30%～50% ，吸氣壓8～20 cmH2O，呼氣壓4～14 cmH2O，持續使用直至嚴重呼吸困難緩解后改為間斷使用。一般情況下初始24 h持續通氣，第2～3天每次通氣時間2～4 h，3～4次/d，3 d后則根據病情變化分別處理。對照組則給予鼻罩或面罩給氧，糾正氧分壓和氧飽和度。研究組男35例，女28例，平均年齡(82.5±2.5)歲，對照組男33例，女30例，平均年齡(82.7±2.3)歲，兩組年齡、性別比較無統計學差異，具有可比性。

1.3觀察指標 對所有納入對象于治療前后定時監測血壓、心率、呼吸情況及動脈血氣分析，并予床邊心臟彩色多普勒測左心室射血分數(LVEF)，觀察治療前后變化。

1.4統計學方法 采用SPSS16.0統計軟件進行t檢驗。

2 結 果

2.1兩組治療前后生命體征比較 研究組與對照組治療后與治療前相比心率顯著降低(P<0.05)，呼吸頻率顯著降低(均P<0.05)，并且研究組治療后心率、呼吸頻率顯著低于對照組(P<0.05)。兩組收縮壓、舒張壓治療前后無明顯變化(P>0.05)。見表1。

2.2兩組治療前后血氣分析和LVEF比較 兩組治療前與治療后pH值、PaO2顯著升高，PaCO2顯著降低。研究組LVEF治療后較治療前顯著上升，與對照組治療后相比也有統計學差異。研究組治療后的pH值、PaO2、PaCO2較對照組治療后也有統計學差異。見表2。

表1 兩組治療前后生命體征比較

表2 兩組治療前后血氣分析和LVEF比較

3 討 論

慢性阻塞性肺疾病的老年患者常伴有左心衰竭，并極有可能導致呼吸衰竭及死亡的發生。泵衰竭在COPD的患者呼吸衰竭中起主要作用。通常COPD患者存在不同程度肺功能障礙，并由可逆性因素(如充血性心衰、肺炎等)誘發呼吸衰竭。COPD出現呼吸衰竭主要由于氣道阻力增加，肺動態過度充氣和形成內源性呼氣末正壓、呼吸肌疲勞等。呼氣末正壓使呼吸功顯著增加，是導致呼吸肌疲勞的重要因素〔5〕。并且，由于合并的左心衰竭常因肺毛細血管壁和肺泡通透性增加，血管內液體外滲造成肺泡肺間質水腫，引起氣體彌散障礙和通氣血流比失調，從而加重呼吸衰竭及低氧血癥的發生。低氧血癥對心臟有負性肌力作用，可降低其對血管活性藥物的反應，從而形成惡性循環。通常，單純左心衰患者只存在低氧血癥，一般不存在二氧化碳潴留，但是，若同時合并COPD，則通常同時存在肺通氣與換氣功能障礙，從而導致嚴重的呼吸衰竭并加重心力衰竭，產生難以糾正的低氧血癥。因此，如何解決低氧血癥成為了治療的關鍵〔6〕。

另外，COPD合并左心衰竭的患者常合并心源性肺水腫，出現肺順應性減低，氣道阻力增加，導致呼吸功增加。肺順應性減低可引起肺氣體交換紊亂。存在心源性肺水腫的患者，吸氣肌不得不產生胸內負壓大的擺動，增加了左心室跨壁壓和后負荷，減少心輸出量，降低氧向呼吸肌的輸送，從而加重呼吸衰竭和心力衰竭。若存在重度肺水腫，則氧療往往不能完全奏效，因此導致了嚴重的COPD合并呼吸衰竭、心力衰竭患者藥物保守治療的氣管插管率高。并且，由于高齡患者多種疾病共存，因此存在營養狀態相對較差、各器官功能明顯減退、小氣道黏膜萎縮、黏液分泌增加、咳嗽反射減弱、痰液排出受阻等諸多問題，加重呼吸衰竭與心力衰竭。然而，機械通氣是解決上述嚴重缺氧的有效方法，能迅速地改善患者的低氧血癥，從而緩解患者的癥狀〔7〕。本研究發現，患者治療后生命體征顯著改善，PaO2顯著升高，PaCO2顯著降低，并且，采用無創呼吸機治療效果明顯更優。另外，高齡老年患者無創機械通氣治療初期要求嚴密觀察病情變化，根據動脈血氣分析及時調整呼吸機參數，選用適當的呼氣閥促進CO2的排出，同時還要特別重視氣道霧化護理，痰液引流問題。并且，心源性肺水腫患者多自主呼吸能力強，需要機械通氣的時間并不需要很長〔8〕。因此，住院高齡患者經確診為COPD合并左心衰或呼吸衰竭時應及時運用無創呼吸機治療，治療前加強與患者及家屬的溝通，提高患者的依從性，予以患者佩戴合適、舒適的鼻面罩，減少漏氣及面部氣壓傷的發生，并及時清除呼吸道分泌物，調節好呼吸機參數，同時加強對患者神志、心電、血壓及血氣分析等的檢測。近年來，隨著無創正壓通氣的運用，及時糾正患者低氧血癥，降低患者的呼吸功，并且與有創通氣相比具有操作簡便、并發癥少、患者痛苦少等優點，目前已取得了令人滿意的效果〔9〕，本研究結果也與之一致。

綜上，合理應用無創呼吸機治療高齡COPD合并左心衰竭能顯示出優點，比常規治療組療效更好，能改善呼吸衰竭與心功能，將其作為首選呼吸支持方法能避免了患者氣管插管，節省醫藥費用，并且應用方便，易于患者接受。因此，對COPD合并左心衰竭的高齡患者使用無創呼吸機治療值得臨床推廣。

4 參考文獻

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2Chhabra SK，Gupta M.Coexistent chronic obstructive pulmonary disease-heart failure：mechanisms，diagnostic and therapeutic dilemmas〔J〕.Indian J Chest Dis Allied Sci，2010；52(4):225-38.

3de Miguel Díez J，Chancafe Morgan J，Jiménez García R.The association between COPD and heart failure risk：a review〔J〕.Int J Chron Obstruct Pulmon Dis，2013;8:305-12.

4中華醫學會重癥醫學分會.慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的機械通氣指南(2007)〔J〕.中國危重病急救醫學,2007；19(9)：513.

5Le Jemtel TH，Padeletti M，Jelic S.Diagnostic and therapeutic challenges in patients with coexistent chronic obstructive pulmonary disease and chronic heart failure〔J〕.J Am Coll Cardiol，2007；49(2):171-80.

6Padeletti M，Jelic S，LeJemtel TH.Coexistent chronic obstructive pulmonary disease and heart failure in the elderly〔J〕.Int J Cardiol，2008；125(2):209-15.

7Mascarenhas J，Azevedo A，Bettencourt P.Coexisting chronic obstructive pulmonary disease and heart failure：implications for treatment，course and mortality〔J〕.Curr Opin Pulm Med，2010；16(2):106-11.

8Titlestad IL，Lassen AT，Vestbo J.Long-term survival for COPD patients receiving noninvasive ventilation for acute respiratory failure〔J〕.Int J Chron Obstruct Pulmon Dis，2013；8:215-9.

9Zeng Q，Jiang S.Update in diagnosis and therapy of coexistent chronic obstructive pulmonary disease and chronic heart failure〔J〕.J Thorac Dis，2012；4(3):310-5.