老年鼻背內(nèi)眥惡性腫物患者手術(shù)治療的效果

陳 哲 林 泉 榮 莉 樸英丹 郭晶東 張 舵

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院整形美容科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

頭面部是皮膚良惡性腫瘤的好發(fā)部位，老年人惡性腫瘤的發(fā)生概率相對(duì)更高，其中鼻部和加布具有較高的發(fā)病率和復(fù)發(fā)率〔1,2〕。本組老年患者病灶切除后可造成鼻部美學(xué)亞單位的缺損〔3,4〕，修復(fù)創(chuàng)面不僅要在最大限度不影響瞼外翻的情況下保持原有的鼻外形，在鼻部周圍可利用的皮膚有限，且質(zhì)地較韌，彈性差，給修復(fù)頭面部缺損時(shí)帶來極大的困難，尤其在修復(fù)鼻部惡性腫瘤后的皮膚缺損時(shí),修復(fù)方法尤為重要，自2010～2013年，我科治療老年人內(nèi)眥鼻背惡性腫物23例，經(jīng)術(shù)后3～6個(gè)月的隨訪，效果良好。

1 資料與方法

1.1臨床資料 本組23例患者，男14例，女9例，年齡61～87歲，基底細(xì)胞癌切除所致14例，鱗癌切除所致9例，惡性腫物全部在鼻背內(nèi)眥附近，大小1.0 cm×0.9 cm～1.3 cm×1.3 cm。

1.2手術(shù)方法

1.2.1病變切除 因患者年齡較大，腫物相對(duì)較小，手術(shù)選擇局部浸潤(rùn)麻醉，術(shù)中按照惡性腫瘤擴(kuò)切原則切除病變組織(基底細(xì)胞癌擴(kuò)大切除3～5 mm；鱗癌擴(kuò)大切除5～10 mm),切除腫瘤后創(chuàng)面多為圓形或類圓形，切除深度達(dá)深筋膜、肌膜或骨膜；肌肉層殘留者選擇植皮，骨膜暴露者選擇皮瓣修復(fù)。術(shù)中做快速病理確定惡性腫物已切除干凈。

1.2.2植皮 按照缺損大小于耳后或上臂內(nèi)側(cè)設(shè)計(jì)取皮部位及范圍，沿設(shè)計(jì)線切開皮膚，取下皮片，修剪成全厚皮片備用，供皮創(chuàng)面以5～0可吸收縫線和6～0不可吸收縫線分層減張縫合皮下深層組織，應(yīng)用醫(yī)用固定帶行傷口減張，無菌敷料包扎固定。典型病例1：78歲老年男性診斷為基底細(xì)胞癌，腫物位于鼻背左眼內(nèi)眥處，擴(kuò)大切除3 mm后取上臂內(nèi)側(cè)皮膚行植皮術(shù)， 術(shù)后1個(gè)月，植皮區(qū)全部成活，顏色較周圍正常皮膚略異常，且下瞼無外翻。見圖1。典型病例2：82歲老年男性，鱗狀細(xì)胞癌位于左側(cè)鼻背內(nèi)眥處，擴(kuò)大切除5 mm并設(shè)計(jì)皮 A點(diǎn)為缺損面最長(zhǎng)直徑上端，B點(diǎn)為斧頭狀A(yù)點(diǎn)的對(duì)應(yīng)點(diǎn)，D點(diǎn)為A點(diǎn)的對(duì)角徑端，C點(diǎn)為D點(diǎn)的對(duì)應(yīng)點(diǎn)，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)45，術(shù)后即時(shí)創(chuàng)面完全閉合，下瞼無外翻。見圖2。

圖1 典型病例1

圖2 典型病例2

1.3皮瓣修復(fù) 首先在缺損周圍正常皮膚較多的一側(cè)設(shè)計(jì)斧頭狀皮瓣，在缺損邊緣上確定A點(diǎn)，一般在缺損最大直線距離的上端，然后按照缺損面積大小由A點(diǎn)作一略高于缺損緣的弧線至B點(diǎn)，AB弧線約為創(chuàng)面直徑的2～3倍。A點(diǎn)對(duì)角徑為D點(diǎn)，于B點(diǎn)向創(chuàng)面?zhèn)茸饕粭l弧線至C點(diǎn)，BC沿鼻唇溝上端，這樣切口相對(duì)較隱蔽；最后以CD為蒂部，視皮瓣大小及血運(yùn)程度的不同，CD寬度為AB距離的1/3～1/25，如圖2。

手術(shù)過程：沿AB、BC切開后向蒂部處作鈍性分離，注意分離后用6～0不可吸收線將皮膚與淺筋膜固定數(shù)針，防止皮膚與基底部分離后影響血運(yùn)；在做CD切口時(shí)應(yīng)邊分離邊旋轉(zhuǎn)，直到皮瓣能全部閉合創(chuàng)面為止，這樣可最大限度保留蒂部提高皮瓣血運(yùn)，分離后用5～0可吸收縫線將皮瓣A點(diǎn)通過旋轉(zhuǎn)固定在B點(diǎn)與創(chuàng)面中心水平線的高度，使其水平方向成為V-Y的推進(jìn)皮瓣，這樣可減小閉合時(shí)的張力影響皮瓣血運(yùn)，皮下用5～0可吸收縫線減張間斷縫合(不宜縫合過密，以免影響血運(yùn))，表皮用6～0不可吸收線縫合。創(chuàng)面為減少皮膚張力可視情況使用醫(yī)用固定拉合膠布，較少瘢痕形成。

2 結(jié) 果

所有老年患者內(nèi)眥鼻外形均良好，下瞼無外翻等并發(fā)癥，8例斧頭狀皮瓣及15例植皮全部成活，血運(yùn)良好，皮瓣顏色與周圍正常組織一致，無滲出及紅腫。在植皮的15例患者中，10 d開包并拆除全部縫線，植皮全部成活，顏色與周圍正常組織略有色差，局部較平整，外形良好，耳后或上臂內(nèi)側(cè)的供皮區(qū)創(chuàng)口愈合良好。經(jīng)3～6個(gè)月隨訪，瘢痕不明顯，局部較飽滿，外形良好。

3 討 論

基底細(xì)胞癌是最常見的皮膚惡性腫瘤〔5，6〕，占所有皮膚惡性腫瘤的65%～75%，近幾年在我國(guó)持續(xù)升高〔7〕，鱗狀細(xì)胞癌是起源于表皮或附屬器角質(zhì)形成細(xì)胞的一種惡性腫瘤，病因不明，可能與紫外線照射、化學(xué)致癌物、人乳頭瘤病毒感染、免疫抑制、器官移植、潰瘍、瘺道等有關(guān)〔8〕。本病好發(fā)于老年人經(jīng)常暴露于陽(yáng)光的皮膚表面，可能與長(zhǎng)期接受日光中紫外線的照射有關(guān)。本病具有一定的侵襲性，容易向深層組織浸潤(rùn)，腫瘤較小者應(yīng)首選切除，切除范圍一般為擴(kuò)大5～10 mm，所以惡性腫瘤應(yīng)以切除徹底為原則，其次考慮外觀瘢痕是否明顯，有無變形等。

對(duì)于范圍較小、在切除后影響周圍器官外形不嚴(yán)重的腫物可通過皮瓣來修復(fù)，可修復(fù)鼻背內(nèi)眥處腫物皮瓣的方法有很多，如滑行、推進(jìn)皮瓣、旋轉(zhuǎn)皮瓣、交錯(cuò)皮瓣等，但術(shù)前應(yīng)綜合判斷患者病情，選擇最佳治療方法尤為重要，術(shù)前切口設(shè)計(jì)應(yīng)遵循梭形、順皮紋方向、隱蔽的原則，五官的切口選擇盡可能與周圍皮紋方向平行，防止術(shù)后五官牽拉變形，老年人的皮膚較松弛，這樣為局部皮瓣的選擇創(chuàng)造了良好的條件，但也要盡可能避免“舍近求遠(yuǎn)、舍簡(jiǎn)求繁”手術(shù)方式，減輕對(duì)周圍組織的不必要?jiǎng)?chuàng)傷〔9〕，本組患者選擇斧頭狀皮瓣切口選擇較隱蔽，創(chuàng)面可完全閉合，且不影響瞼外翻等情況。所有患者均得到滿意效果。

皮瓣設(shè)計(jì)的大小：皮瓣面積為創(chuàng)面的1～1.5倍可完全閉合創(chuàng)面，由于鼻背皮膚較韌，彈性較差，皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)略大于創(chuàng)面，通過對(duì)周圍組織潛行分離及減張縫合可達(dá)到修復(fù)目的。 在不影響瞼外翻時(shí)，創(chuàng)面達(dá)深筋膜或骨膜，缺損組織量較大且創(chuàng)面最大達(dá)1.5 cm×1.5 cm時(shí)需選擇皮瓣，因老年人皮膚較松弛，相對(duì)于年輕患者可有較多的額外皮膚。斧頭狀皮瓣縫合不一定呈“斧頭”形，考慮到眼瞼及鼻部的功能和外形，實(shí)際操作時(shí)刻根據(jù)缺損面情況適當(dāng)進(jìn)行修剪，減少貓耳的形成。以往皮下組織蒂的局部菱形皮瓣是修復(fù)面部皮膚軟組織缺損的一種較好的方法，但是轉(zhuǎn)移的角度和范圍受限，不適用于本組患者。

對(duì)于缺損較大或轉(zhuǎn)移較淺的創(chuàng)面，可選擇全厚皮片移植術(shù)，在選擇供皮區(qū)時(shí)，多選用切口隱蔽、皮片顏色與面部近似的耳后或上臂內(nèi)側(cè)。術(shù)后一般10 d打包拆線，術(shù)后為避免植皮術(shù)區(qū)有因切緣瘢痕、色素沉著而引起的“補(bǔ)丁感”明顯，但隨診老年患者中，色素沉著較年輕人輕，植皮效果良好。所有患者術(shù)后應(yīng)定期隨訪，對(duì)于鱗癌患者應(yīng)給予局部放射治療。因鼻背內(nèi)眥處的腫物切除后閉合創(chuàng)面較困難，若選擇方法不恰當(dāng)易導(dǎo)致瞼外翻、創(chuàng)面閉合不全等情況，雖然老年人對(duì)于術(shù)后瘢痕沒有年輕人在意，但對(duì)于整形外科醫(yī)生來講，選擇既治療徹底又簡(jiǎn)單美觀的方法顯得尤為重要。總之，累及較淺腫物切除患者可應(yīng)用植皮方法；累及深的腫物可應(yīng)用斧頭狀皮瓣修復(fù)，以上老年患者均達(dá)到滿意效果。

4 參考文獻(xiàn)

1劉 勇，岑 英，許學(xué)文，等.236例皮膚惡性腫瘤臨床分析〔J〕.華西醫(yī)學(xué)，2007；22(2)：368-9.

2楊希川，閻 衡，葉慶佾，等.皮膚基底細(xì)胞癌的臨床病理分析〔J〕.中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2007；16(5)：671-3.

3Tan ST，Mackinnon GA.Deep plane cervicofacial flap：a useful and versatde technique in head and neck surgery〔J〕.Head Neck，2006；28(1)；46-55.

4Mureau MA，Moolenbur SE，Levendag PC，etal.Aesthetic and functional outcome following nasal reconstruction〔J〕.Plast Reconstr Surg，2007；120(5)：1217-27.

5劉大海，柳建忠，張 蕊，等.應(yīng)用斧頭狀皮瓣修復(fù)皮膚缺損〔J〕.中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2008；17(1)：19-21.

6Clark C.Non-melanom a skin cancer:past，present and future〔J〕.Current Problems Dermtol，2001；13(2)：109-13.

7張 暉，何 弘.皮膚癌病因及流行病學(xué)研究現(xiàn)狀〔J〕.中華今日醫(yī)學(xué)雜志，2003；3(4)：84-5.

8Alam M,Ratner D.Cutaneous aquamous-cell carcinoma 〔J〕.N Engl Med,2001；344(13):975.

9劉 毅.燒創(chuàng)傷創(chuàng)面的美容修復(fù)〔J〕.中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2004；13(5)：577-8.