甲氧明對腹腔持續熱灌注老年患者血流動力學的影響

司輝鋒 孟凡民 張加強 李 璐

(鄭州大學第一附屬醫院麻醉科，河南 鄭州 450000)

近年來，腹腔熱灌注化療預防與治療胃癌切除術后腹膜種植轉移獲得了較好的療效，贏得了國內外學者的廣泛共識〔1～3〕。Miao等〔4〕研究表明，腹腔內持續熱灌注化療術(CHPP)期間由于大量熱灌注液使體溫升高、血管擴張，導致心率(HR)加快和平均動脈壓明顯下降。老年人在晚期腫瘤患者中占很大比例，完善的麻醉管理是保證CHPP能夠成功的關鍵。甲氧明是一種高選擇性α1受體激動藥，對α2、β受體幾乎無作用，其對于CHPP期間血流動力學的變化具有針對性。本文旨在觀察甲氧明對CHPP老年患者血流動力學的影響，為臨床應用和麻醉處理提供客觀依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 擇期行胃腸道腫瘤根治術且術后進行腹腔熱灌注患者30例，美國麻醉師協會(ASA)分級Ⅰ或Ⅱ級，年齡 65～80歲，6例術前心電圖有ST-T改變，所有患者均無高血壓病史，心肺功能良好。采用隨機數字表法，將患者分為對照組、甲氧明組。對照組男11例，女4例；年齡(72±3)歲；身高(163±6)cm；體重(64±11)kg。甲氧明組男10例，女5例；年齡(70±4)歲；身高(165±8)cm；體重(62±10)kg。兩組患者性別構成、身高、體重差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲醫院倫理委員會批準，并與患者或其家屬簽署知情同意書。

1.2方法 常規術前準備，未用術前藥。入室后面罩吸氧，Philips MP60監護儀(德國PHILIPS公司)監測血壓(BP)、心電圖(ECG)和血氧飽和度(SpO2)，開放靜脈，局麻下行左橈動脈和右頸內靜脈穿刺置管。連接三代FloTrac傳感器(v3.0)Vigileo監測儀(Edawards Lifesciences，CA，USA)，監測中心靜脈壓(CVP)、心輸出量(CO)、每搏量(SV)、外周血管阻力(SVR)、每搏量變異(SVV)。麻醉誘導：靜注咪達唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg /kg、依托咪酯0.3 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg，氣管插管后行機械通氣，呼吸參數為潮氣量(VT)8～10 ml/kg，呼吸頻率(RR)10～15次/min，吸呼比1∶2，維持PETCO2在35～45 mmHg之間。以靜脈TCI丙泊酚血漿靶濃度2.0～4.0 μg/ml、瑞芬太尼血漿靶濃度2.0～6.0 ng/ml，順阿曲庫銨1～2 μg·kg-1·min-1維持麻醉。腫瘤根治術中補液維持SVV<13%。根據腦電雙頻指數(BIS)監測儀(美國Aspect公司A-2000型)的BIS值調節丙泊酚和瑞芬太尼的靶控輸注(TCI)血漿靶濃度，維持BIS值在50～60之間。CHPP開始前停止靜脈輸注瑞芬太尼，同時靜脈注射舒芬太尼0.15 μg/kg。CHPP開始后甲氧明組靜脈輸注甲氧明(批號：111201，武漢遠大制藥集團有限公司)40 ml/h，濃度0.15 mg/ml，對照組靜脈輸注等容量生理鹽水，同時于病人雙側頸部放置冰袋，降低顱溫。若患者發生低血壓〔收縮壓(SBP)低于基礎值的80%或<90 mmHg〕則靜脈注射甲氧明2 mg；HR<50次/min，靜脈注射阿托品0.3～0.5 mg；HR>110次/min，靜脈注射艾司洛爾0.5 mg/kg。記錄CHPP前(T1)、CHPP 5 min(T2)、15 min(T3)、30 min(T4)、60 min(T5)及CHPP后30 min(T6)的HR、SBP、舒張壓(DBP)、CVP、CO、SVR 、SVV，以及圍術期低血壓、心動過速和心動過緩的發生情況。

2 結 果

2.1兩組患者血流動力學指標比較 T1時兩組患者各指標差異無統計學意義(P>0.05)。與T1時比較，甲氧明組HR在T3～T5均升高，但明顯低于同時點對照組(P<0.05)；甲氧明組SBP、DBP、SVR在T4～T5均降低，但是明顯高于同時點對照組(P<0.05)；兩組患者CO 、CVP在T2～T5均升高，SVV均降低(P<0.05)，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2兩組患者不良反應情況比較 甲氧明組低血壓和心動過速的發生率(7%，1例；0%，0例)顯著低于對照組(53%，8例；33%，5例)(P<0.05)；心動過緩甲氧明組發生1例(7%)，對照組0例，發生率差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組患者不同時點血液動力學指標比較

3 討 論

CHPP是一種預防性治療腹腔內腫瘤腹膜轉移的技術,其臨床療效已得到證實。CHPP期間由于大量熱灌注液在腹腔內循環流動，機體溫度升高，心血管系統表現出高排低阻的變化。隨著人民生活水平的提高及我國老齡化的到來，晚期腫瘤患者中老年人占有的比重越來越大。由于老年患者在病理、生理及藥理等方面的改變，加上消化道腫瘤本身可能存在營養不良，使老年消化道腫瘤患者CHPP期間的血流動力學改變更加明顯，如不給予糾正，極有可能導致嚴重的心腦血管意外。甲氧明一方面興奮α1受體可使小動脈收縮，全身血管阻力增加，主動脈舒張壓增高，提高冠脈灌注壓和心肌血流；另一方面它對心肌無興奮作用，不使心肌耗氧增加，并且通過提高血壓反射性使HR減慢，降低心肌耗氧，有利于心臟的保護和心肌缺氧的改善〔5〕。其靜脈給藥時起效快，作用時間短，適合于靜脈輸注。因此用來治療和預防CHPP引起的血流動力學改變更具有針對性。

FloTrac/Vigileo系統是一個基于動脈壓力波形分析技術的微創連續心排量監測系統, 通過患者的信息(年齡、性別、身高和體重) 和CVP數據, 可以連續測量或計算HR、MAP、CO和SVR等血流動力學指標, 且多位學者研究肯定了其監測血流動力學參數的精確度和有效性〔6，7〕。

在循環系統方面，由于大量熱灌注液體使體溫升高、血管擴張，對照組患者SVR、SBP、DBP下降，HR加快，CO、CVP增加。這與Shime等〔8〕的研究結果基本一致。引起血壓下降的原因與熱灌注引起的血管擴張，使大量血液淤滯于內臟循環；灌注時腹壓增高，下腔靜脈受壓；以及腹腔與腸管因熱作用發生水腫有關。盡管CHPP開始前給予舒芬太尼0.15 μg/kg，但在CHPP的最初5 min SBP、DBP仍有一過性的升高。這與手術結束后CHPP開始前病人受到的刺激小，處于低代謝狀態，熱灌注開始時大量熱水對腹腔內臟器的刺激增強、交感神經興奮有關。CVP的增高與熱灌注時腹腔內血管受壓，橫膈抬高有關。甲氧明組患者的血流動力學改變顯得更加平穩，HR在T3～T5及SBP、DBP、SVR在T4～T5時刻兩組比較差異具有明顯統計學意義，這主要是甲氧明的作用結果。保護老年患者心臟功能不受損害、維持血流動力學穩定，避免發生心肌缺血或心肌梗死等意外十分重要〔9〕。通過減少老年患者動脈壓的降低程度和控制心率的巨大波動可避免其發生心肌缺血。老年消化道腫瘤患者液體管理的原則是既要維持有效的循環血量，又要避免加重心臟負荷，防止液體過量引起的心衰和肺水腫。維持腫瘤根治術中及CHPP開始前SVV<13%，說明患者已經具備了有效的循環血量。CHPP過程中由于體溫升高引起外周血管擴張，有效循環血量相對不足，不能一味通過補液來糾正循環系統的改變，而是應該配合使用血管活性藥物。CHPP過程中各時點兩組SVV比較差異無統計學意義，分析認為熱灌注時腹腔內壓力增高，橫膈上移，胸腔容積減少，對SVV影響較大，所以熱灌注時SVV的臨床意義還需有待進一步研究。

綜上，甲氧明靜脈輸注有助于維持CHPP老年患者的血流動力學平穩，減少不良反應的發生，降低麻醉風險。

4 參考文獻

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8Shime N，Lee M，Hatanaka T.Cardiovascular changes during continuous hyperthermic peritoneal perfusion〔J〕.Anesth Analg，1994;78(5)：938-42.

9Jin F,Chung F.Minimizing perioperative adverse events in the elderly 〔J〕.Br J Anaesth,2001;87(4)：608-24．