老年急性心肌梗死患者的血脂異常特點

魏 勇 劉少穩 周根青 齊保振 陳松文 陳 錚 歐陽平 費民忠

(上海交通大學附屬第一人民醫院心內科，上海 200800)

血脂異常在急性心肌梗死(AMI)的發病過程發揮重要作用。老年人群代謝緩慢、合并多種心血管疾病危險因素和多種基礎疾病等特點，推測老年人與非老年人在脂質代謝及血脂水平上存有差異。本研究調查和回顧性分析老年AMI患者的血脂異常情況。

1 對象和方法

1.1研究對象 從2007年5月至2011年7月我科收治符合入選標準的AMI患者1 213例，男889例，女324例，年齡27～95歲，平均(67±13)歲；其中老年(≥60歲)患者837例，非老年(<60歲)患者376例。AMI入選標準：①嚴重而持續的胸痛(持續時間≥30 min)，含服硝酸甘油無效；②心電圖提示ST-T動態演變；③心肌壞死標記物濃度動態改變。必須符合以上任意2條。排除標準：AMI前已進行降脂治療的患者，以排除調脂藥物對血脂的影響；合并有甲狀腺功能減退、肝病、骨髓瘤、腎病綜合征、神經性厭食或糖原貯積癥者。

1.2實驗方法 總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、甘油三酯(TG)等采用酶法測定。所有血標本均由瑞士ROCHE公司生產的全自動生化-免疫模塊式MODULAR分析儀進行測定，試劑盒由ROCHE公司提供。非高密度脂蛋白(N-HDL)=TC-HDL。所有病例均在入院第一天清晨空腹抽肘靜脈血檢測。根據年齡分為非老年組(<60歲)和老年組(≥60歲)；老年組以10歲為一年齡段分為低齡老年(60～69歲)、中齡老年(70～79歲)和高齡老年(≥80歲)。

1.3參數比較 比較老年與非老年以及老年各年齡組間AMI患者各血脂參數的差異。依據2007年中國成人血脂異常防治指南〔5〕診斷。血脂單項異常表現率為急性心肌梗死患者中出現單項血脂異常的比率，血脂單項異常表現率=出現單項血脂異常的病例數/總病例數×100%。

2 結 果

2.1兩組心血管病危險因素比較 老年組的男性患者、吸煙者、嗜酒者比例均低于非老年組(P=0.000)，但有高血壓、糖尿病或腦血管病史患者比例均高于非老年組(P=0.000)，見表1。

2.2兩組血脂參數比較 老年組的TC、LDL-C、TG、TC/HDL-C、LDL-C/HDL-C、TG/HDL-C、N-HDL-C、載脂蛋白B低于非老年組，而HDL、脂蛋白(a)、載脂蛋白A高于非老年組(P均<0.05)，提示老年AMI患者的壞膽固醇水平較非老年患者低，而好膽固醇水平較非老年患者高。表明老年AMI患者的血脂異常暴露水平低于非老年患者。見表1。

2.3不同年齡組的老年AMI患者血脂參數比較 60～69歲老年AMI患者，女性的TC、LDL-C、HDL-C、N-HDL、載脂蛋白A、載脂蛋白B高于男性(P均<0.05)。在70～79歲老年AMI患者，女性的TC、TG、HDL、N-HDL、載脂蛋白A高于男性(均P<0.05)。在≥80歲老年AMI患者，女性的TC、N-HDL、載脂蛋白A高于男性(P均<0.05)。TC/HDL-C、LDL-C/HDL-C、TG/HDL-C在各年齡組內男性和女性間無差異(P均>0.05)。不同年齡組的同性別間比較(即男性vs男性；女性vs女性)，60～69歲年齡組的TC、LDL-C、TG、N-HDL-C高于70～79歲及≥80歲年齡組(P均<0.05)，但三組間HDL-C無差異，70～79歲組與≥80歲組同性別間各血脂參數也均無差異(P均>0.05)。見表2。以上表明老年AMI患者各年齡組內女性較男性存在更為嚴重的血脂異常，尤其是在60～69歲年齡組；低齡老年組(60～69歲年齡組)的血脂異常較中、高齡老年組(≥70歲年齡組)更為嚴重。

表1 兩組AMI患者各危險因素及血脂參數比較

表2 不同年齡組老年AMI患者血脂異常情況的亞組分析

2.4老年與非老年 AMI患者血脂常規四項聯合異常情況比較 血脂常規四項(TC、HDL、LDL、TG)正、異常組合存在16種情況,其中包括單純性血脂異常(血脂常規四項中有且只有一項異常)4種、混合性血脂異常(血脂常規四項中至少有二項異常)11種和聯合性血脂正常1種。本文首次報道老年和非老年性AMI患者4種單純性和各種混合性血脂異常的發生率，并比較各種聯合血脂異常在兩者間是否存在差異。在非老年組，29.21%患者的血脂正常，15種聯合血脂異常類型中，最常見的是單純性低HDL(“TC正常+低HDL+ LDL正常+ TG正常”),老年組AMI患者的血脂正常比例明顯高于非老年組AMI患者(P<0.001)，而“高TC+低HDL+高LDL+高TG”、“高TC+ HDL正常+高LDL+高TG”、“高TC+ HDL正常+ LDL正常+高TG”、“高TC+ HDL正常+ LDL正常+ TG正常”、“TC正常+低HDL+ LDL正常+高TG”和“TC正常+ HDL正常+ LDL正常+高TG”的比例均低于非老年組，見表3。

表3 急性心肌梗死患者血脂四項正、異常組合分布情況〔n(%)〕

2.5老年與非老年 AMI患者血脂四項中單項異常情況比較 兩組AMI患者，血脂單項異常表現率最高的均是低HDL,隨后依次是高TG、高TC和高LDL。與老年AMI患者比較，非老年AMI患者的血脂單項異常表現率均高于老年患者，見表4。表明非老年較老年患者存在更為嚴重的血脂異常。

表4 AMI患者血脂四項中單項異常情況〔n(%)〕

3 討 論

目前國內關于老年AMI血脂異常情況的研究，樣本量均偏小，且均是籠統地進行老年與非老年比較、老年男性與女性的比較或不同年齡組比較。然而年齡和性別是影響血脂水平的重要因素，這種粗糙的比較不能客觀地反映老年AMI的血脂異常特點。本研究在進行老年與非老年比較的基礎上，還進行了老年AMI的亞組分析，即同性別不同年齡層間比較和同年齡層不同性別間比較，這種亞組分析更能充分地反映老年AMI血脂異常的自身特點。本研究表明低齡老年組的血脂異常較中高齡老年組更為嚴重。所以在調脂藥物的選擇上對于低齡老年AMI患者要選擇相對強的調脂藥物。本研究還表明老年AMI的“壞膽固醇”暴露水平在女性高于男性，要實現心梗后LDL-C達標，女性較男性可能需要更大的降脂強度。有研究〔1〕表明雌激素具有調節脂質代謝的作用，女性絕經后易發生血脂紊亂，表現為TC、TG和LDL-C增高〔2〕。所以對于老年女性AMI患者，由于其絕經后喪失雌激素的血管保護作用，且較男性存在更為嚴重的血脂異常，故需要更加嚴格的血脂控制應和更大的調脂強度。

有研究表明AMI患者無論血脂水平高低均應在住院期間早期應用他汀類藥物降脂治療以降低死亡率，使患者盡早從降脂治療中獲益，從而改善AMI預后〔3〕。Teshima等〔4〕研究表明阿托伐他汀在給藥3 w后就開始使AMI患者的心房利鈉肽水平降低，這種作用在第12周和第24周更明顯；同時可以觀察到阿托伐他汀在短期內就可明顯改善左室射血分數，阿托伐他汀在急性心肌梗死的早期階段就可明顯改善心梗后心功能，這種作用可能是通過改善左室重構而產生。對于“血脂水平正常”的心梗患者，也應強調進一步降脂治療，仍應使用他汀類藥物去延緩冠狀動脈粥樣病變的進展，使粥樣斑塊縮小穩定，從而減少主要心血管事件的發生〔5，6〕。另外，本研究提示依照指南的血脂異常劃分標準，34.89%的老年AMI患者血脂四項均正常，表明有些AMI患者在發生心肌梗死前的血脂檢查有可能達到血脂指南里所指的“血脂正常”，而錯過通過早期調脂治療預防心肌梗死發生的機會。如何識別高危的“血脂正常”患者進行早期調脂治療將是有待進一步探討的問題。

且研究說明在老年AMI患者低HDL-C異常較高LDL-C或高TG更加常見。HDL-C具有清除膽固醇,防止動脈硬化的作用。低HDL-C是代謝綜合征、胰島素抵抗相關性動脈粥樣硬化狀態、高TG血癥、腹型肥胖的標記物，是冠心病的危險因素之一〔7〕。所以對于AMI患者除降低LDL-C外，升高HDL-C的治療也應引起更多關注。在升高HDL-C的措施中，生活方式調整仍然是目前針對低HDL-C患者的一線治療，包括戒煙、運動、減肥、高飽和脂肪飲食及少量飲酒。煙酸和貝特類藥物雖然能明顯升高HDL-C水平，但由于其不良反應而不能被普遍應用，他汀類藥物升高HDL-C的作用相對較弱。膽固醇酯轉運蛋白(CETP)抑制劑能有效升高HDL，但一項關于CETP抑制劑Torcetrapib在治療冠心病高危人群的研究(ILLUMINATE研究〔8〕)因其升高HDL-C同時增加死亡率和不良心血管事件而被迫提前終止，這對升HDL-C水平作為治療目標的策略提出挑戰。目前美國和歐洲指南將HDL-C只作為心血管病危險的評價指標，而不作為一種治療目標。然而部分學者認為Torcetrapib導致心血管事件和死亡率增加的主要原因是其靶點外作用，而與HDL-C升高無關〔9〕。有研究表明新型CETP抑制劑(Evacetrapib、Dalcetrapib、Anacetrapib)無明顯靶點外副作用，對升HDL-C治療可能帶來新的希望〔10〕。

4 參考文獻

1Eshre Capri Workshop Group.Hormones and cardiovascular health in women〔J〕.Hum Reprod Update,2006;12(5):483-97.

2汪 芳,李健齋,褚德發,等.絕經后女性冠心病患者血脂變化特點〔J〕.中華心血管病雜志,1999;27(2):102-4.

3Dohi T,Miyauchi K,Okazaki S,etal.Early intensive statin treatment for six months improves long-term clinical outcomes in patients with acute coronary syndrome(Extended-ESTABLISH trial):a follow-up study〔J〕.Atherosclerosis，2010;210(2):497-502.

4Teshima Y,Yufu K,Akioka H,etal.Early atorvastatin therapy improves cardiac function in patients with acute myocardial infarction〔J〕.J Cardiol,2009;53(1):58-64.

5Okazaki S,Yokoyama T,Miyauchi K,etal.Early statin treatment in patients with acute coronary syndrome:demonstration of the beneficial effect on atherosclerotic lesions by serial volumetric intravascular ultrasound analysis during half a year after coronary event:the ESTABLISH study〔J〕.Circulation，2004;110(9):1061-8.

6Brunzell JD,Davidson M,Furberg CD,etal.Lipoprotein management in patients with cardiometabolic risk:consensus conference report from the American Diabetes Association and the American College of Cardiology Foundation〔J〕.J Am Coll Cardiol,2008;51(15):1512-24.

7Gotto AM Jr.Low high-density lipoprotein cholesterol as a risk factor in coronary heart disease a working group report〔J〕.Circulation,2001;103(17):2213-8.

8Barter PJ,Caulfield M,Eriksson M,etal.Effects of torcetrapib in patients at high risk for coronary events〔J〕.N Engl J Med,2007;357(21):2109-22.

9Rader DJ.Illuminating HDL -is it still a viable therapeutic target〔J〕.N Engl J Med,2007;357(21):2180-3.

10Cannon CP.High-density lipoprotein cholesterol as the holy Grail〔J〕.JAMA,2011;306(19):2153-5.