小腿深靜脈血栓形成后股總靜脈血流動力學變化的超聲造影改變

魏立亞 寧 彬 龐 云

(北京大學深圳醫院，廣東 深圳 518035)

超聲檢查已廣泛用于外周血管疾病的診斷、隨訪以及療效評價。目前，超聲是下肢深靜脈血栓形成(DVT)的首選檢查方法，對膝上段靜脈的診斷率幾乎達100%，但是對小腿DVT的檢出率受水腫、肥胖、檢查者手法等因素影響，容易漏診〔1，2〕。本文應用超聲造影觀察小腿急性DVT形成后(膝上段無血栓形成)雙側股總靜脈血流動力學變化特征，探討肥胖、水腫等患者小腿DVT的檢查方法。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取我院神經內科住院患者，經超聲檢查診斷為單側小腿急性DVT患者15例(脛后、腓及肌間靜脈至少一支并排除膝上段血栓)，排除慢性DVT 或淺靜脈血栓形成及大隱靜脈瓣功能不全，男8例，女7例，年齡54～78歲，平均(65.5±10.9)歲，其中小腿腫脹7例。設立健康對照組，經超聲檢查排除DVT，共12例，男7例，女5例，年齡45～59歲，平均(53.6±5.2)歲。組間性別及年齡無差異。

1.2儀器與方法

1.2.1超聲儀器 使用GE公司生產的Logiq9彩色超聲儀，隨機配置時間-強度曲線分析軟件。探頭選擇：7 L線陣探頭，探頭頻率5～10 MHz。增益調節保證圖像信號顯示清晰；動態范圍(DR)選擇在55%～70%；聚焦點置于感興趣區或稍遠端，造影前后儀器設置條件保持不變；成像技術采用GE Logiq 9隨機附置的編碼反向諧頻成像技術(CPI)；超聲輸出功率為低機械指數(MI 0.1～0.15)。

1.2.2超聲造影劑(USCA)及造影方法 USCA使用意大利Bracco公司生產的注射用六氟化碳微泡造影劑，商品名聲諾維(SonoVue)。

USCA的標準配液操作嚴格按照該產品說明書上的標準程序進行，抽取配置好的溶液2.4 ml，經前臂淺靜脈快速注入，觀察股總靜脈微泡灌注特征，當血管內造影劑微泡完全洗出后重復注入2.4 ml，觀察對側股總靜脈微泡灌注特征。

1.2.3觀察項目和指標 觀察研究組與對照組造影劑微泡灌注特征，成像分析系統特定區域(ROI)位置選擇在大隱靜脈匯入股總靜脈近心端1～2 cm，取樣容積大小相同。雙側時間-強度曲線(TIC)均選取同一時刻進行對照分析(本研究兩側時間差為2～3 s)。參數包括雙側股總靜脈內造影劑微泡出現時間(位置選擇同上)、達峰值時間、峰值強度及造影劑微泡與管壁間低回聲帶寬度(簡稱低回聲帶寬度)，分析TIC變化規律。

2 結 果

2.1經肘靜脈造影觀察兩側股總靜脈、股淺、深靜脈的微泡灌注特征 研究組健側及對照組雙側股總靜脈、股淺靜脈、股深靜脈自造影劑進入到完全充盈管腔的過程中，造影劑微泡分布均勻、與靜脈管壁分界清晰，并迅速達管腔邊緣，緊貼管壁，與管壁邊緣有一細線狀低回聲帶(圖1A)。研究組患側造影劑充盈管腔過程中，造影劑與管腔周邊低回聲帶較寬，造影劑微泡分布不均勻，管腔周邊與充盈的造影劑微泡間可見寬窄不均勻的低回聲區，隨時間推移，低回聲帶寬度可逐漸變窄，但仍較健側明顯增寬，并且與造影劑微泡的高回聲形成較鮮明的對比，患側與健側差異有統計學意義(P<0.01)(圖1B)。對照組雙側股總靜脈微泡灌注無顯著性差異。見表1。

表1 兩組雙側股總靜脈造影劑微泡灌注參數

A健側

B患側

2.2雙側股總靜脈微泡灌注特征的TIC定量結果分析 研究組雙側股總靜脈造影劑微泡出現時間及達峰時間的差異有統計學意義(P<0.05)，見圖2；峰值強度的差異無統計學意義(P>0.05)。對照組雙側股總靜脈微泡灌注的上述各參數差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

患側(64.12 s)

健側(48.97 s)

3 討 論

DVT的診斷方法隨著醫學技術的發展日益成熟〔3〕。超聲的優勢是可以直觀顯示血流情況，但肥胖、水腫病人小腿深靜脈的加壓超聲檢查或擠壓效果不好，加之血流緩慢，無自發回流，導致靜脈內血流顯示不清。超聲造影劑中氣體微泡的散射強度比血液中的紅細胞大1 000倍以上，可以增強血流信號的強度，提高對深部極低速血流信號檢出的敏感性〔4〕。超聲造影近年來廣泛應用與外周血管的檢查。Ubbink等〔5〕對14例常規彩色多普勒血流成像(CDFI)顯示不清的下肢動脈應用SonoVue進行檢查，造影后檢查的信心由56%提高到91%，對下肢動脈閉塞的診斷特異性為100%。腘動脈及其分支包括脛后動脈、脛前動脈及腓動脈由于血管細、位置深、流量小，CDFI檢查存在困難。Eiberg等〔6〕對60條血管的檢查顯示造影前診斷不明確的有37條，造影后為11條，在造影后明確診斷的26條血管中有19條(73%)改變了原來的診斷結果，并經動脈造影證實。本研究發現，患側造影劑微泡灌注出現時間、及達峰值時間較健側明顯延長，原因可能為該側小腿急性DVT的形成，導致凝血機制的激活，導致血流緩慢、淤滯，因此造影劑流動緩慢，導致造影劑微泡出現時間較對側明顯延長，并且從微泡進入到達峰值時間后，造影劑微泡濃度不均一，表現為管腔周邊造影劑濃度極低，呈不規則低回聲區，內可見少量造影劑微泡充盈，管腔中心造影劑濃度較大，但分布不均勻，說明血流速度緩慢、方向變化大，管腔周邊血流滯緩，導致造影劑充盈少，低回聲帶較對側明顯增寬。因此可通過造影后是否有血流瘀滯現象(低回聲帶較寬)分析小腿急性DVT的可能性。

經靜脈聲學造影TIC較早應用于評價心肌缺血的血流灌注情況，并取得較好的效果。研究證明造影劑微泡的血流動力學與紅細胞完全相似〔7，8〕，當一定量的造影劑迅速進入血液后，根據臟器某部位的聲學強度隨時間變化的關系，即可建立造影劑TIC。由于它結合了造影劑造影的動態過程和聲學強度的變化過程，因此含有豐富的定量信息，由TIC得出的相關參數如峰值視頻強度等與血流的變化有良好的相關關系〔9〕。目前TIC主要應用于實質性臟器及實體腫瘤的研究，如肝臟、腎臟及肝、腎等實性占位，主要是通過基礎-峰值視頻強度差值代表某區域內的血流灌注情況。TIC在血管疾病中的應用尚少。本研究中患側造影劑較健側流動緩慢；患側造影劑達峰值后呈平臺期改變，視頻強度保持不變，血流有一過性的滯緩，健側及對照組雙側股總靜脈微泡灌注達峰值后均無平臺期表現；并且患側達峰值時間較對側明顯延長，說明小腿急性DVT可導致該側下肢血流瘀滯。通過研究發現，TIC可定性、定量分析靜脈血流動力學變化，造影后通過造影劑出現時間、達峰值時間及各時期不同取樣點視頻強度的變化可判斷血流淤滯、緩慢的發生，因此上述造影劑灌注的參數變化及低回聲帶寬度的差異可間接判斷小腿急性DVT的發生(尤其水腫、肥胖患者)，協助臨床早期診斷，改善患者預后。

4 參考文獻

1熊建群,王 莉,余 琛，等.彩色多普勒超聲在下肢靜脈病變中的診斷效率與誤診分析〔J〕.中國醫學影像技術,2012；28(1):121-4.

2何 文.下肢深靜脈血栓形成的超聲診斷〔J〕.中華醫學雜志,2003；83(7):615-6.

3Ho WK.Deep vein thrombosis--risks and diagnosis〔J〕.Aust Fam Physician，2010；39(7):468-74.

4Delorme S.Ultrasound contrast media-principles and clinical applications〔J〕.Rofo,2006；178(2):155-64.

5Ubbink DT,Legemate DA,Llull JB.Color-flow duplex scanning of the leg arteries by use of a new echo-enhancing agent〔J〕.J Vasc Surg,2002；35(2):392-6.

6Eiberg JP,Hansen MA,Jensen F,etal.Ultrasound contrast agent improves imaging of lower limb occlusive disease〔J〕.Eur J Vasc Endovasc Surg,2003；25(1):23-8.

7潘永壽,郭盛蘭.心肌聲學造影的研究進展〔J〕.廣西醫學,2004；26(5):695-7.

8梁 旭,張少文,董少紅,等.超聲二次諧波心肌聲學造影與冠狀動脈造影的對比分析〔J〕.武漢大學學報(醫學版),2003；24(1):68-70.

9Lafitte S,Masugata H,Peters B,etal.Accuracy and reproducibility of coronary flow rate assessment by real-time contrast echocardiography:in vitro and in vivo studies〔J〕.J Am Soc Echocardiogr,2001；14(10):1010-9.