炎癥及內皮功能障礙與糖尿病腎病患者尿蛋白的相關性

韋凌云 楊丕堅 李舒敏 呂以培 黃中瑩 黃 虹

(廣西柳州鋼鐵(集團)公司，廣西 柳州 545000)

糖尿病腎病(DN)是糖尿病(DM)主要微血管并發癥之一，亦是終末期腎病最常見的單一病因。其發病確切機制尚不明確，近年來的研究表明慢性的血管內皮炎癥是DM慢性并發癥發生的一個重要因素，而慢性的血管內皮炎癥所致的血管內皮功能障礙是糖尿病腎病發病環節之一〔1，2〕。蛋白尿是反映腎臟受若干代謝因素(血脂、血壓、糖代謝異常)和血流動力學影響的敏感指標，也是DN的早期診斷指標，DM疾患預后及死亡的獨立預測因子。目前炎癥、內皮功能障礙及尿蛋白三者之間在DN患者中的關系尚未明確，本文旨在探討炎癥、內皮功能障礙與尿蛋白的關系。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2009年1月至2011年1月我院住院2型糖尿病患者110例，其中DN患者25例(DN組)，非DN患者30例(對照組)。DN診斷標準：24 h尿蛋白≥500 mg/24 h。DN組：男13例，女12例，年齡(49.8±4.8)歲；對照組性別組成：男20例，女10例，年齡(50.6±5.5)歲。所有入選患者均排除泌尿系統急慢感染、慢性腎病、急慢性腎炎、血液系統疾病、腫瘤、風濕免疫系統疾病及藥物等影響尿蛋白排泄的情況。

1.2方法

1.2.1臨床資料收集 詢問所有患者病程。測量記錄入院時舒張壓(DBP)、收縮壓(SBP)、體重、身高，并計算體質指數(BMI)= 體重(kg)/身高(m)2。

1.2.2血、尿標本采集及測定 所有患者均采集空腹靜脈血及24 h尿標本，由本院生化實驗室用Olympus 400全自動生化儀測定空腹血糖(FPG)、肌酐、膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白-膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白-膽固醇(LDL-C)；免疫透射比濁法測定24 h尿蛋白、超敏C-反應蛋白(hs-CRP)水平；糖化血紅蛋白(HbA1c)使用挪威產的多功能全定量金標檢測儀測定；空腹胰島素(FINS)用放射免疫測定法( RIA法) (深圳拉爾文公司試劑盒) ；白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)的檢測采用酶聯免疫吸附法，試劑為比利時BioSource產品，儀器為美國Bio-Tekcere酶標儀。計算穩態模型胰島素抵抗指數(HOMA-IR)，HOMA-IR=FINS×FPG/22.5；根據Cockcroft-Gault公式計算腎小球濾過率(eGFR)=(140-年齡)×體重 (kg)×K/血漿肌酐 (μmol/L)。K:男性1.25，女性1.03。

1.2.3肱動脈血流介導的內皮依賴性舒張(FMD)、非內皮依賴性舒張(NMD)功能的檢測 參照向光大等〔3〕所用的方法測定FMD。應用美國GE公司LOGIQ-500彩色超聲和7.0線陣探頭，探測深度4 cm，同步記錄心電圖。每次分別測3個心動周期取其平均值。受試者測試前休息15 min，在測定基礎值(D0)后進行反應性充血試驗，將血壓計袖帶置于肘下充氣加壓300 mmHg，4～5 min后迅速將袖帶放氣減壓，放氣后90 s內測肱動脈內徑(D1)。在整個測試過程中，超聲探頭始終處于固定位置，每次測量D1均取同一部位。患者再休息15 min使血管恢復至試驗前狀態，舌下含服硝酸甘油0.5 mg，于4～5 min內測量肱動脈內徑(D2)。FMD、NMD的變化用百分比表示，FMD=(D1-D0)/D0×100%，NMD=(D2-D0)/D0×100%。

1.2.4頸動脈內中膜厚度(CIMT) 應用美國GE公司LOGIQ-500彩色超聲探查左、右頸總動脈的動脈分叉處，分叉下1、2 cm及分叉上1 cm 處頸內動脈的動脈內膜中層厚度，取每側頸總動脈3點的動脈內膜中層厚度中的最大值代表該側頸總動脈動脈的內膜中層厚度，并取兩側的均值代表頸總動脈的動脈內膜中層厚度；兩側頸內動脈的動脈內膜中層厚度均值代表頸內動脈的動脈內膜中層厚度；頸總動脈及頸內動脈的動脈內膜中層厚度均值代表CIMT。

2 結 果

2.1臨床特征 兩組患者年齡、性別、血壓、BMI差異無統計學意義(P>0.05)，DN組病程較對照組長(P<0.05)，見表1。

表1 兩組各項指標的比較

2.2兩組患者臨床生化指標檢測結果 兩組患者的TC、TG、HDL-C差異無統計學意義(P>0.05，見表1)；與對照組相比，DN組LDL-C、hs-CRP、FINS、HbA1C、HOMA-IR 、IL-6、TNF- a、24 h尿蛋白水平均明顯升高(P<0. 05) ，DN組eGFR水平明顯低于對照組，(P<0. 05)，見表1。

2.3FMD、NMD、CIMT的檢測結果 兩組患者的NMD、CIMT差異無統計學意義(P>0.05)，見表1，DN組的FMD水平明顯低于對照組，(P<0. 05)，見表1。

2.4相關性和回歸分析結果 單因素相關分析發現，DN組患者的年齡、BMI、病程、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、FMD、TNF-α、和IL-6與NMD、CIMT無相關性；FMD與BMI呈顯著的負相關(r=-0.424，P<0.05)；DBP與TNF-α呈顯著的負相關(r=-0.407，P<0.05)；FPG、TC、TG、 LDL-C、HDL-C、hsCRP、FINS、HbA1c、eGFR和HOMA-IR與TNF-α、IL-6無相關性；HOMA-IR水平與TG、HbA1c、eGFR呈顯著負相關(P<0.05、P<0.05、P<0.01)，與FINS呈正相關(P<0.01)；eGFR與FPG呈正相關(P<0.01)，與FINS、HOMA-IR呈負相關(均P<0.01)；TNF-α與24 h尿蛋白呈顯著的正相關(r=0.421，P<0.05)。見表2。

表2 糖尿病腎病患者各個指標的相關性分析

1)P<0.05;2)P<0.01

2.5多元回歸分析結果 以尿蛋白水平為應變量，以年齡、BMI、病程、SBP、DBP、FMD、TNF-α、IL-6、NMD、CIMT、hs-CRP、FPG、TC、TG、LDL-C、HDL-C、HbA1c、eGFR和HOMA-IR為自變量進行多元回歸分析，提示hs-CRP、FMD水平是影響尿蛋白的獨立危險因素(β=-0.272,P<0.005;β=0.647,P<0.001)。

3 討 論

DN患者往往存在炎細胞浸潤以及細胞因子和炎癥介質水平升高，慢性持續性炎癥反應是DN持續發展的關鍵因素〔4〕。炎癥同時也貫穿動脈粥樣硬化發生、發展，炎癥標志物如hs-CRP、IL-6已在尿毒癥患者中證實與動脈粥樣硬化發生相關〔5〕。以往認為DM微血管病變和大血管病變是完全不同的疾病過程。但最近研究發現DM微血管病變和動脈粥樣硬化終點事件相關，動脈粥樣硬化的啟動可能早于糖尿病微血管病變的發生〔6，7〕。

DN患者早期腎組織中均有單核巨噬細胞浸潤〔8，9〕。研究亦表明在DM患者中炎癥與尿白蛋白密切相關。Nguyen等〔10〕發現腎小球的巨噬細胞數與血清肌酐相關，而腎間質的巨噬細胞數與血清肌酐及尿蛋白相關。Takebayashi等〔11〕研究發現糖尿病患者循環中的單核細胞趨化蛋白-1水平與尿白蛋白相關。另外的研究認為細胞因子、炎癥趨化因子、生長因子及黏附因子與慢性內皮炎癥發生的各個環節密切相關〔1〕，而慢性的血管內皮炎癥所致的血管內皮功能障礙是DN發病環節之一〔1，2〕。上述研究均表明炎癥機制是DN發生、發展的關鍵因素。

本研究表明DN患者FMD值明顯下降，而NMD和CIMT在兩組之間無差異。而王海燕等〔12〕研究表明在慢性腎病患者中CIMT顯著升高。本研究亦發現糖尿病腎病患者尿蛋白較對照組升高，eGFR水平下降，而目前研究發現2型糖尿病患者心血管事件的發生與eGFR降低、尿蛋白獨立相關〔13〕；但本研究未發現CIMT，NMD和eGFR水平之間的關聯。有研究表明有效控制血糖可能會降低炎癥因子水平，從而有助于預防DN〔14〕，本研究發現DN患者TNF-α、IL-6水平均高于對照組，但與HbA1C無相關性。這些不同可能與病例樣本量相對較小有關。

本研究發現DN患者TNF-α、IL-6、hs-CRP水平較對照組明顯升高，TNF-α與尿蛋白呈正相關，但未發現前炎癥因子(TNF-α與IL-6)與血管內皮功能障礙敏感指標(NMD、 FMD和CIMT)具有相關性。腎功能減退可能增加機體的炎癥反應，因為eGFR下降都直接或間接參與炎癥反應。因此，即使是輕微的腎功能不全，最近都被認為是隨之而來的心血管疾病和死亡的危險因子〔15〕。而內皮功能減退可刺激炎癥，最終導致蛋白尿及動脈粥樣硬化〔16〕。這些都表明TNF-α、IL-6、hs-CRP可能在DN的發生、發展發揮著作用。

綜上所述， hs-CRP、TNF-α、IL-6水平與DN密切相關，提示炎癥可能是DN的發病因素之一，但未發現前炎癥因子與血管內皮功能障礙敏感指標具有相關性，這可能是由于存在腎小球內皮功能障礙，而不是血管內皮功能障礙。

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