主觀認知障礙與輕度認知障礙和阿爾茨海默病之間的關系

潘 攀 于建春 賈玉潔 蔡 攀 梁 躍

(天津中醫藥大學，天津 300190)

阿爾茨海默病(AD)的臨床表現主要為進行性的認知功能障礙、日常生活能力喪失及精神行為異常。輕度認知障礙(MCI)被認為是AD的前驅階段，AD的病理變化往往在MCI階段就已經出現，而主觀認知障礙(SCI)是患者在主觀上認為自己有認知障礙，但卻沒有相應客觀認知障礙臨床依據的一種認知狀態。目前SCI相關理論尚未完全成熟，但有研究表明〔1〕SCI有可能是MCI的前驅階段。本文將對SCI的概念、臨床表現以及SCI與MCI和AD三者之間的關系做簡要介紹。

1 SCI的概念

SCI指的是人通過自己主觀的意識，認為自己的認知功能出現障礙或減退，并在對其造成困擾后，通過主訴的形式表達出來，而實際上，并沒有任何客觀上的臨床證據表明其認知功能的損害或減退〔2〕。目前，關于SCI的概念仍未成熟，因此，在概念的明確上仍有很多問題，國外的一些學者〔3〕將“SCI”用來描述主觀記憶障礙(SMI)或主觀記憶障礙主訴(SMCs)，SMI和SMCs主要強調的是患者在主觀上僅僅認為自己的記憶功能下降，而未涉及其他的認知功能障礙，并且相關的功能量表測評都在正常范圍內。那么這樣的用法是否合理，SMI和SMCs究竟是屬于SCI的癥狀還是與SCI屬于同級別的臨床階段，亦或僅僅是對于相同概念的不同說法，這些問題都有待進一步的研究。另外，在SCI的用名上，也有學者〔2〕將其稱為主觀認知損傷等一些其他名稱，這樣的問題同樣說明了關于SCI的概念仍然需要進一步的明確、界定和規范。

2 SCI的臨床表現

SCI在65歲以上的老年人中普遍存在，約25%～50%的老人都有SCI〔1，4〕。在臨床上，SCI最主要的表現是SMI，也有極少數病人出現主觀的語言障礙。有研究表明，腦白質的損傷可能與SCI有關〔1〕，并且，SCI容易受到情感因素和個體差異的影響，比如抑郁、焦慮、疲勞、個人的經歷等〔5，6〕。其中情感因素對于SCI的影響比較大，很多老年人都會承認自己的記憶力不如從前，但是有的老年人由于抑郁、焦慮等情感因素，他們往往因擔心自己的認知能力下降而過分關注自己的認知能力或記憶力，甚至將一些正常的遺忘視為嚴重的記憶障礙，從而造成心理和思想上的負擔，在主觀上產生自己的認知功能出現障礙的意識，但其實他們的認知功能下降可能與他們的年齡相符，僅僅是一種老年性的正常的認知功能下降，并且在客觀上也并不存在相應的認知功能損傷證據。臨床上，也出現過比較極端的個案，比如假性癡呆。假性癡呆的病人日常的生活能力嚴重下降，但是他們的記憶功能相對保留，這樣的病人在評估記憶功能時表現出幾乎正常的水平，但他們在主觀上認為自己有嚴重的認知障礙，但在客觀的標準上看，他們的認知功能是正常的。

由于SCI測定容易受到其他因素的影響，因此，這對于SCI在臨床上的判定和鑒別產生了一定困難，醫生需要考慮病人的性別、年齡、受教育程度、個人的經歷和情緒因素等一系列的問題，目前，還沒有專門的量表來評估SCI的程度。

3 SCI、輕度認知障礙(MCI)和阿爾茨海默病(AD)三者之間的關系

MCI被認為是介于正常階段和癡呆階段之間的一種中間狀態，并且已經受到了越來越多學者的關注，許多學者〔1，4，7〕把MCI視為AD的臨床前期，認為MCI是AD的高危險因子，并且把MCI的出現作為AD早期診斷的依據之一。大量的臨床研究也表明，MCI的確與AD有著密切的關系〔7〕，尤其是遺忘型的MCI(aMCI)〔8〕，許多MCI的病人最后都轉化成了AD，并且MCI每年的AD轉化率在5%～10%之間〔9〕。現在，已經有許多學者〔8〕把MCI作為AD早期治療和預防的新重點。然而，有研究表明，與AD相關的病理變化甚至在MCI出現之前的數年就開始了〔10〕，這可能提示在MCI出現之前，有一個類似于MCI前期的階段存在，而這個階段可能是處于正常狀態和MCI的狀態之間的一種中間狀態。而現在越來越多的證據〔1〕也表明，SCI可能就是介于正常和MCI之間的中間狀態。首先，MCI的出現往往意味患者已經出現了輕微的客觀認知障礙，而在客觀認知障礙出現之前，患者往往會先出現SCI，也就是說，SCI可能預示著客觀認知障礙的出現〔3，5，11〕。其次，在時間上，一般認為MCI在AD前的2～3年出現，而AD是一個很長的漸進性過程，最早的臨床癥狀可能在AD癡呆前的14年前就開始出現〔12〕，而SCI的持續時間一般是15～20年〔1〕，在時間上，很好地填補了AD最早的臨床癥狀出現到MCI出現之前的這一段臨床階段空白，并且也解釋了為什么在MCI出現之前，被人們認為“正常”的那一階段為什么會有與AD相關的病理變化。最后，還有很多相關的臨床證據也顯示SCI可能是MCI的前驅階段〔13〕。SCI階段的加入，可能會使AD的病程更加的具體和明確，在臨床上構成正常狀態→SCI→MCI→AD的詳細過程。如圖1〔14〕。

圖1 SCI、MCI、AD發展關系圖

用CDR、FAST和MMSE作為客觀的評價標準，很好地演示了正常機體發展為AD的整個病程。在正常狀態下，病人沒有任何主觀和客觀的認知問題。隨后進入SCI階段，此時SCI的病人有SCI，但客觀的認知評估卻顯示正常或近乎正常的結果，同時與AD相關的一些病理改變很可能在這一階段就已經開始了，這一過程可能會持續15年甚至更長的時間。隨后患者進入到MCI階段，這一階段患者不僅在主觀上出現認知障礙，在客觀同樣也出現MCI，并且受到年齡、教育程度等復雜因素的影響，這一階段一般持續2～3年。最后，患者進入AD階段，認知障礙由輕→中→重度，逐漸加重，客觀評估往往能正確地描述這一過程，但是在主觀上，患者往往能夠在癡呆的初始階段意識到自己記憶力下降的事實，并且以此為主訴，但隨著病程的發展，這種記憶主訴會逐漸消失，因為他們可能會喪失對記憶下降這一過程的主觀認識。如果SCI被證明是AD的第一階段，那么在揭示AD病理生理的變化上及對AD的治療和預防上必然有著十分重要的意義，但SCI的定義和規范還存在許多問題。

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