老年頸內動脈-后交通動脈瘤患者介入栓塞與開顱夾閉療效對比

金 麗 霍世會 楊 勇

(吉林省前衛醫院神經介入治療中心，吉林 長春 130000)

腦血管意外中顱內動脈瘤發生率占第3位，是引起自發性蛛網膜下腔出血的主要原因之一，具有極高的致殘率和死亡率〔1〕。頸內動脈-后交通動脈瘤在老年人群中較為常見，隨著我國人口老齡化的加劇，該病患者數逐年遞增〔2〕。因此研究治療老年頸內動脈-后交通動脈瘤患者的方法及其療效顯得尤為重要。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2012年2月至2013年2月本院收治的老年頸內動脈-后交通動脈瘤患者48例，年齡均≥60歲。隨機分為手術組和介入組，每組24例，患者均簽署知情同意書。手術組男10例，女14例，年齡60～67〔平均(63.41±3.72)〕歲，出血1次17例，2次4例，3次3例，其中動眼神經麻痹11例，意識障礙9例，偏癱2例，失語2例，Hunt-Hess分級Ⅰ級8例、Ⅱ級5例、Ⅲ級4例、Ⅳ級6例、Ⅴ級1例；介入組患者男9例，女15例，年齡60～69〔平均(64.15±3.07)〕歲，出血1次18例，2次3例，3次2例，4次1例，其中動眼神經麻痹10例，意識障礙10例，偏癱1例，失語3例，Hunt-Hess分級Ⅰ級10例、Ⅱ級5例、Ⅲ級5例、Ⅳ級3例、Ⅴ級1例；兩組患者年齡、性別、出血次數、合并疾病構成、Hunt-Hess分級之間均無統計學差異(P>0.05)，具備可比性。

1.2影像學檢查 患者均行顱腦CT檢查，其中44例提示自發性蛛網膜下腔出血；2例CT檢查呈陰性，經過腰部穿刺證實有自發性蛛網膜下腔出血；2例由于動眼神經麻痹數天后行顱腦CT檢查呈陰性。

經數字減影血管造影確診44例，經MRI確診2例，經CT血管造影術確診2例。手術組患者動脈瘤長徑4～17 mm，平均(5.97±0.95)mm，窄頸動脈瘤11例，寬頸動脈瘤9例。介入組患者動脈瘤長徑4～16 mm，平均(6.05±1.02)mm，窄頸動脈瘤13例，寬頸動脈瘤12例。本次研究中頸內動脈-后交通動脈瘤均為囊性動脈瘤，其中大型動脈瘤(1.5～2.5 cm)患者1例(2.27%)，一般動脈瘤(0.5～1.4 cm)患者28例(63.63%)，小型動脈瘤(<5 mm)患者15例(34.10%)。

1.3治療方法 手術組：本組所有患者均在神經外科顯微鏡下進行手術，采取翼點入路給予夾閉，其中早期治療(≤4 d)3例，中期治療(5～15 d)9例，延期治療(>15 d)12例。介入組：15例窄頸動脈瘤和9個寬頸動脈瘤，寬頸動脈瘤中7例栓塞僅進行可脫彈簧圈動脈瘤栓塞術，2例栓塞進行顱內支架載瘤動脈成形結合彈簧圈栓塞術，其中早期治療(≤4 d)3例，中期治療(5～15 d)11例，延期治療(>15 d)10例。支架選用Leo 支架或Neuroform支架，彈簧圈選用電解型、普通水解型、膨脹式水解型。

1.4觀察指標 兩組患者均與術后30 d時，根據格拉斯哥預后評分(GCS)對臨床療效進行評估，其中恢復良好：GCS評分5～4分，有輕度缺陷但日常生活恢復正常；輕度殘疾：GCS評分3分，殘疾但日常生活可自理，在保護下可工作；重度殘疾：GCS評分2分，殘疾、清醒，日常生活不能自理；死亡：GCS評分1分。觀察兩組患者術后第15、30天、3、6、12個月分別進行1次MRA復查，對于出院患者進行電話隨訪，并提醒其在規定的時間內到本院進行復查，記錄兩組患者術后庫欣潰瘍、肺部感染、腦積水、泌尿系統感染、彈簧圈疝出等并發癥的發生例數。

1.5統計學方法 應用SPSS20.0軟件行χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組患者預后情況對比 介入組恢復良好的患者比例明顯高于手術組(P<0.05)；兩組患者重度殘疾和死亡比例無統計學差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者預后情況對比(n，%)

2.2兩組患者術后并發癥對比 介入組患者術后瘤頸殘余4例(16.67%)，手術組3例(12.50%)，兩組患者間無統計學差異(P>0.05)。介入組術后并發癥4例(16.67%)明顯低于手術組8例(33.33%)(P<0.05)；其中庫欣潰瘍、肺部感染、泌尿系統感染均為0，明顯低于手術組1例(4.17%)、3例(12.50%)、2例(8.33%)(P<0.05)；腦積水兩組患者發生率間無統計學差異(手術組2例，8.33%；介入組3例，12.50%)(P>0.05)；介入組有1例(4.17%)出現彈簧圈疝出。

3 討 論

如今頸內動脈-后交通動脈瘤的治療主要包括開顱夾閉和血管內介入栓塞兩組方法，其中孰優孰劣的爭論一直是國內外研究的熱點，近期國內外研究顯示〔3〕，總體上介入治療的安全性和療效隨著栓塞技術的完善和栓塞材料的改進有了明顯提高，致死、致殘率小于夾閉手術，復發率雖略高于夾閉手術，但差距無顯著性意義。但對于老年頸內動脈-后交通動脈瘤這一特殊群體兩種治療方法療效的研究還較為少見。

本研究提示微創介入手術更適合于老年患者，可能因為老年患者機體代償下降，對手術創傷的刺激更為敏感，而開顱手術失血量、對機體創傷等方面均顯著高于介入手術，因此介入手術后老年患者更易于恢復正常的機體生理功能。本次研究中介入組動脈瘤頸殘余的例數略高于介入組患者，但兩組間無統計學差異，其原因可能為〔4〕：(1)動脈瘤頸通常為寬頸，單純應用彈簧圈進行栓塞可能會出現栓塞不全；(2)介入手術對于人員操作要求較高。隨著介入手術醫師經驗不斷增加，支架、球囊等輔助技術的推廣應用，動脈瘤頸殘余率會進一步降低。

本研究結果可以看出手術組患者術后并發癥的發生率明顯高于介入組，其原因可能為〔5〕：(1)開顱手術創傷大，老年患者更易出現術后應激性潰瘍；(2)開顱術中分離體外側裂時，加重了患者腦組織損傷；(3)開顱術后患者臥床時間一般較長，老年患者由于抵抗力較差，更易出現肺部或泌尿系統感染；(4)在術后進行中由于腦組織暴露時間長，易出現顱內感染。本次研究中介入組患者有彈簧圈疝出情況的發生，這與手術操作者和球囊、支架等應用不當有關，當出現該情況時進行積極有效的治療后對于患者預后基本沒有影響。

4 參考文獻

1申敬順,袁玉新,楊志強，等.致蛛網膜下腔出血的顱內破裂動脈瘤CT血管造影特點〔J〕.中華老年心腦血管病雜志,2012；14(10):1032-5.

2李 良,段鴻洲,伊志強，等.后交通動脈動脈瘤瘤頸位置與分型〔J〕.中華神經外科雜志,2012；28(11):1120-3.

3Malisch TW, Ugliemi G, Vinuela F,etal.Intracranial aneurysms treated with the guglielmi detachable coil: midterm clinical results in a consecutive series of 100 patients〔J〕.J Neurosurg, 2011；101(3):176-83.

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5Taha MM,Nakahara I,Higashi T，etal.Endovascular embolization vs surgical clipping in treatment of cerebral neurysms: morbidity and mortality with short-term outcome〔J〕.Surg Neurol,2006；66(3):277-84.