就診時間對老年缺血性腦卒中后功能預后的影響及其可能相關因素

顧 萍 樊興娟 黃 琳 葛 頌

(南京醫科大學第一附屬醫院 江蘇省人民醫院神經內科,江蘇 南京 210029)

我國每年新發腦卒中患者人數約為200萬，每年死于腦卒中患者約150萬。急性腦卒中治療的關鍵是3 h內靜脈滴注組織纖溶酶原激活劑(tPA)以達到早期血供恢復，另外一些患者包括對于不適宜靜脈滴注的患者可考慮動脈內治療。后者是有望徹底治療腦卒中的支架取栓技術。Vidal等〔1〕研究發現通過以上積極治療，約33%～50%的患者神經功能可完全恢復再通。由此可見患者入院時間早晚是影響治療效果的主要因素之一。目前國內尚缺乏各具體時間段內患者功能恢復情況。本文回顧性分析腦卒中患者就診時間及與疾病預后的關系及其可能影響因素。

1 對象與方法

1.1觀察對象 回顧性分析2012年2月至2012年7月本院診治的195 例急性缺血性腦梗死患者的臨床資料,其中男116例,女79例，年齡35～88〔平均(61.92±13.13)〕歲。診斷符合急性腦梗死診斷標準,經頭顱CT 或MRI 檢查證實，除外院轉入者。其中合并高血壓82例，糖尿病20例。

1.2方法 回顧性查看入院記錄和詢問患者或家屬確定就診時間，按時間分為7組：≤6 h組12例，≤12 h組19例，≤24 h組55例，≤48 h組44例，≤72 h組35例，≤96 h組17例，>96 h組13例。觀察患者入院與出院1年后隨訪的Barthel指數(BI)差值、國立衛生研究院腦卒中量表(NIHSS)評分差值和改良Rankin評分差值。

2 結 果

2.1影響因素的排除 為排除其他可能因素對入院時間的影響，選用性別、年齡、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、空腹血糖(FBG)和總膽固醇(TC)為排除指標，見表1，以上6項因素均對入院時間無影響。

表1 各因素對就診時間的多因素Logistic回歸分析

2.2BI差值比較 各組BI分別為：≤6 h組15.38±11.08，≤12 h組10.25±14.77，≤24 h組6.00±12.71，≤48 h組8.8±12.66，≤72 h組5.25±12.51，≤96 h組7.5±12.40，>96 h組0.67±14.86?！? h組與≤72 h組，≤96 h組，>96 h組有顯著差異(P值分別為0.037，0.035和0.005)，其余各組無顯著差異。

2.3NIHSS評分差值比較 各組NIHSS評分分別為：≤6 h組2.077±2.727，≤12 h組2.423±3.009，≤24 h組2.000±2.561，≤48 h組2.154±2.949，≤72 h組2.462±3.870，≤96 h組3.000±3.499，>96 h組0.346 2±3.417?！?6 h組和>96 h組有顯著差異(P<0.05)，其余各組無顯著差異。

2.4改良Rankin評分差值比較 各組Rankin評分分別為：≤6 h組0.923 1±0.627 6，≤12 h組0.923 1±1.055 0，≤24 h組1.077 0±0.744 2，≤48 h組0.653 8±0.935 6，≤72 h組0.846 2±0.924 9，≤96 h組0.653 8±0.845 8，>96 h組0.423 1±1.419 0；各組無顯著差異(P>0.05)。

3 討 論

BI作為主要的預后判斷指標，有很好的信度和效度，是目前世界公認的評價日常生活功能較好的方法〔2，3〕。而NIHSS評分和Rankin則作為次要判斷指標。

在缺血性腦卒中事件中，腦細胞壞死程度主要由缺血程度及時間決定，一般認為，及早干預是影響腦梗死預后的重要因素。溶栓治療是超早期腦梗死治療的最佳方案，其時間窗是3 h〔4〕。盡管溶栓治療有明顯益處，但溶栓治療僅占極少部分，Kleindorfer等〔5〕報道僅1.8%～4%得到重組t-PA(rt-PA)溶栓治療，主要原因是腦梗死入院時間多數超過溶栓時間窗。

國內外動物實驗表明腦組織局灶缺血成功再灌注的治療時間窗為3～4 h。在腦缺氧后即出現的ATP丟失并進而影響ATP依賴的離子通道改變,特別是鉀離子改變,加重神經細胞死亡〔6〕。實際臨床工作中治療時間可放寬為6 h。本文結果表明發病6 h內入院的患者與72 h內、96 h內及96 h后入院治療的患者相比，其預后有明顯差異。因此，縮短缺血性腦卒中患者急救治療時間是搶救成功的關鍵。本文僅有6.15%患者發病后6 h內到醫院接受搶救治療，遠低于國外相關報道〔7〕。Broadley等〔7〕報道，35%急性腦卒中入院時間在3 h內，發病地點、是否了解腦卒中相關知識是影響入院時間的獨立預測因素。這些結論得到了Desseigne等〔8〕支持。畢齊等〔9〕研究報道，約1/4患者知道腦卒中后需要馬上去醫院診治和溶栓治療；1/4的患者對腦卒中基本無認識，發病后不知道求救而盲目等待，發病后6 h到達醫院的患者占57.5%。其認為影響腦卒中患者入院時間因素有：到達醫院的方式、首次就診的地點、發病地點到醫院的距離、是否了解疾病的相關知識是影響患者≤6 h到達醫院的獨立因素。本組腦卒中患者早期入院率遠低于上述報道，可能原因為：①可能與本地區經濟落后有關；②可能與文化程度較低、對病情認識不夠有關〔10，11〕；③可能與癥狀輕，未引起患者及家屬的重視有關〔12〕；④可能與護理人員腦卒中知識較為匱乏，對病情認識不足有關〔13〕；⑤可能與依從性不足相關，本研究不足30%患者能遵醫囑堅持服藥隨訪；⑥患者獨居、夜間發病、起病方式和形式、遠離醫療機構轉運不便(部分患者舍近求遠)等也可能影響入院時間，有待進一步研究。

本文發現發病6 h內與48 h內入院患者預后無顯著差異。主要原因有：①48 h內入院患者病情相對之后時間段的病情重，患者神經系統功能受損較大，恢復較慢；②患者入院時間雖在6 h內，但入院后一般檢查及影像學檢查如CT或MRI檢查，所需時間一般在60 min左右,待確診后往往已超過溶栓時間，這些顯然是爭取超早期治療機會的極大障礙，本文6 h內就診患者，無1例進行了靜脈溶栓。

腦卒中發病的危險因素共有兩類，一類是無法干預的因素如年齡與遺傳因素。另一類是可以干預的因素，如高血壓、心臟病、糖尿病和已被大多數學者一致認為是腦卒中發病的最重要危險因素。對于60歲和合并上述疾病的老年患者應制訂相應健康教育對策，從而減少腦卒中的發病率。建議在社區要做好三級預防工作：在社區人群中選出可干預的危險因素，找出高危人群進行宣傳教育，定期復查和重點干預，做好一級預防；二級預防對可逆性腦缺血發作早期診斷、早期治療，防止發展成為完全性腦卒中，包括降壓治療、血脂和降膽固醇藥物、抗凝療法、抗血小板治療等〔14〕；三級預防為腦血管病發生后積極治療，腦卒中后并發癥是腦卒中患者死亡的重要原因。防止并發癥的發生，減少致殘，最大限度發揮患者殘存功能，提高患者生活質量〔15〕。

綜上,對缺血性腦卒中患者時間的管理對其預后具有重要意義。除改善經濟條件、全民的教育程度等，醫務工作人員必須做好宣傳工作，提高人群對腦卒中相關知識的認知度，特別是家庭成員能重視家里老人的生活、言行舉止和身體狀況等。如患者出現頭昏、 頭痛、視物模糊、言語不利、肢體麻木、乏力和步態不穩等癥狀時，能及時發現并及早送患者入院治療，從而縮短患者入院至治療的時間，最終達到改善患者預后的目的。腦卒中發病超過6 h再治療，將嚴重影響患者預后。應加強醫務工作者對缺血性腦卒中的臨床治療能力，如果能在6 h內及時應用相應治療，可阻止甚至扭轉損害，降低死亡率，減輕殘廢，從而提高患者的生活質量。

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