丙泊酚復合咪達唑侖或氯胺酮用于老年人麻醉誘導的比較

羅晨芳 劉德昭 高婉菱 黃品婕

(中山大學附屬第三醫院麻醉科，廣東 廣州 510630)

丙泊酚是目前國內外臨床麻醉誘導期應用較廣泛的靜脈麻醉藥，其誘導劑量一般為1.0～2.5 mg/kg，對血流動力學影響較大。特別對老年人，其心血管抑制作用更顯著〔1〕。研究表明丙泊酚復合咪達唑侖(咪唑安定)麻醉誘導，可減少丙泊酚誘導劑量且血流動力學更平穩，已被臨床廣泛運用〔2〕。氯胺酮是目前唯一具有鎮痛作用的靜脈全麻藥，可通過興奮交感神經中樞而間接興奮心血管系統〔3〕。氯胺酮與異丙酚復合用于麻醉誘導，可能對老年人有益。本研究旨在對丙泊酚復合咪唑安定或氯胺酮用于老年人氣管插管麻醉誘導期進行比較。

1 資料與方法

1.1研究對象及分組 選擇ASA I-Ⅱ級，行經口明視單腔氣管插管擇期全麻老年病人40例65～80歲。隨機雙盲分成2組，即咪唑安定組(M組，n=20)和氯胺酮(K組，n=20)。M組、K組患者男女例數(12/8例 vs 14/6例)、年齡〔(70.8±9.7)vs(71.1±10.5歲)〕、體重〔(61.4±10.2) vs (59.8±11.6 kg)〕、身高〔(164.8±10.3) vs (165.9±11.9 cm)〕無顯著性差異(P>0.05)。咪唑安定、氯胺酮組用量分別為0.05 mg/kg、0.5 mg/kg，生理鹽水稀釋至5 ml。病人排除標準：術前高血壓控制不理想；預計有插管困難，在30 s內不能完成氣管插管者；對治療用藥有禁忌證者。

1.2麻醉方法 術前30 min肌注阿托品0.5 mg、魯米鈉0.1 g，入室后建立靜脈通道，常規監測收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MAP)、心率(HR)。麻醉誘導開始，M組和K組分別靜注咪唑安定和氯胺酮5 ml，2 min后靜注丙泊酚1 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg、芬太尼3 μg/kg，輔助通氣3 min后行氣管插管。誘導過程中若MAP<60 mmHg，可予麻黃素5～10 mg靜脈注射。

1.3觀察指標 記錄麻醉誘導前(T0)、靜注咪唑安定或氯胺酮后2 min后(T1)，氣管插管前(T2)、插管即刻(T3)、氣管插管后2 min(T4)的SBP、DBP、MBP、HR。記錄麻醉誘導期血壓、心率的最高和最低值及各組使用麻黃素處理例數。蘇醒期、術后第1、2天隨訪病人有無躁動、噩夢、幻覺等不良反應。

2 結 果

2.1血流動力學 綜合各個時間點，麻醉誘導過程SBP、DBP、MBP組間總的變化比較沒有差異(P>0.05)；HR組間總的變化比較沒有差異(P>0.05)。氯胺酮組插管前后的血壓、心率變化程度小于咪唑安定組(P<0.05)。咪唑安定組4例患者誘導中出現MAP<60 mmHg，靜注麻黃堿5～10 mg處理后，血壓大于60 mmHg。氯胺酮組1例患者出現MAP<60 mmHg。組間無顯著差異(P>0.05)。見表1。

2.2蘇醒期躁動及術后精神不良反應的比較 蘇醒期咪唑安定組、氯胺酮組分別有2例，3例患者出現輕度躁動，無需藥物處理，統計學比較無差異。術后第1、2天隨訪兩組均無噩夢、幻覺等精神方面不良反應。

表1 兩組患者麻醉誘導期的血流動力學變化

3 討 論

全麻誘導氣管插管會引起血壓增高，心率加快，使用麻醉誘導藥物可減輕插管應激,但同時導致心血管系統抑制。老年人生理功能隨著年齡增長出現退行性改變，心血管系統功能儲備明顯減退，表現為心肌收縮力減弱，血管硬化、舒張功能減退，血管阻力升高，循環代償能力下降，在麻醉誘導期易出現循環波動〔4〕。此外，老年患者常合并冠狀動脈粥樣硬化、腦梗死等內科疾病，誘導期發生心腦血管意外的概率上升〔5〕。因此，選擇合適的麻醉誘導藥物，維持誘導期循環穩定對老年患者極為重要。

丙泊酚是一種短效靜脈全麻藥，起效快、作用時間短、恢復迅速,目前已廣泛應用于全麻誘導，但其心血管抑制作用明顯，尤其對老年人血壓下降更顯著。氯胺酮是唯一具有鎮痛作用的靜脈全麻藥，其心血管興奮作用和鎮痛作用不僅可以減少丙泊酚用量，還可以較好的補償抵消丙泊酚的心血管抑制作用，但由于精神方面不良反應使其應用受限。小劑量氯胺酮(0.1～0.5 mg/kg)常用于小兒麻醉誘導，研究〔6〕顯示圍術期血壓、心率平穩，且能提供良好的插管條件。本研究表明，兩種誘導方案均可取得較平穩的血流動力學，誘導期各觀察點血壓、心率平穩，有效避免了插管應激及藥物導致的循環抑制。有研究〔7〕表明丙泊酚分別與氯胺酮、咪唑安定合用時均有鎮靜相加作用，可減少丙泊酚用量，因此對血壓下降影響不大。氯胺酮雖有交感興奮作用，小劑量使用時對插管應激影響不大，其獨特的鎮靜、鎮痛作用，能為未使用肌松劑的麻醉誘導提供更優良的插管條件〔8〕。精神不良反應是臨床使用氯胺酮的最大顧慮，小劑量氯胺酮可大大減輕其發生率，而合用丙泊酚可拮抗氯胺酮的精神不良反應，甚至產生愉快的情緒〔9〕。

綜上,丙泊酚復合小劑量氯胺酮用于老年患者全麻誘導,能獲得穩定的血流動力學,不影響術后蘇醒，無精神不良反應，適用于老年患者的麻醉應用。

4 參考文獻

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