Silver手術聯合Akin截骨術治療拇外翻老年患者的臨床療效

鮑 鯤 李 坤 王增濤

(山東大學，山東 濟南 250101)

目前拇外翻在老年人群中的發病率逐年升高〔1,2〕。老年人拇外翻除了具有疼痛及步行困難等常見表現外，同時還有骨質疏松、內科合并疾病多、下肢組織愈合能力和血液循環差等特點〔3〕。因此，在治療策略的選擇上必須兼顧這些特點，盡量避免手術并發癥的發生。作者采用Silver手術聯合Akin截骨術治療老年拇外翻患者，取得理臨床效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年6月至2012年6月收治的拇外翻患者60例。女55例，男5例；年齡62～85歲，平均(72.22±6.73)歲；均為單側發病，左側35例，右側25例。手術指征〔4〕：疼痛并明顯的第一跖趾關節內側的拇囊炎影響行走；經過至少3個月的保守治療無效；嚴重影響日常生活工作；患者要求手術并簽訂手術知青同意書。納入標準〔5〕：①拇外翻角(HVA)≤40°；②跖間角(IMA)≤13；③拇外翻為柔軟性，即能被手法矯正；④無第一跖趾關節骨性關節炎；⑤第一跖楔關節穩定。所有入選患者均具有內科合并疾病，其中僅有1種內科合并疾病者2例，2種15例，3種17例，4種16例，5種以上11例。高血壓47例(78.33%)；糖尿病37例(61.67%)；高血脂31例(51.67%)；冠心病30例(50.00%)；下肢凹陷性水腫20例(33.33%)；心律失常15例(25.00%)；肺功能不全13例(21.67%)；腔隙性腦梗死7例(11.67%)。

1.2術前準備 入院后行實驗室檢查、心電圖、心臟彩超、胸片、肺功能、下肢血管彩色多普勒超聲等檢查，根據結果給予相應處理后擇期手術。糖尿病患者術前給予胰島素注射，將血糖控制在10 mmol/L以下，術后繼續使用胰島素，1 w后改用口服降糖藥維持。冠心病、高脂血癥、腔隙性腦梗死等長期服用阿司匹林者，盡量選擇全麻或局麻；如選擇椎管內麻醉，需停藥1 w以上，改為皮下注射低分子肝素，并于術前1 d停用，復查凝血四項，無異?？蛇x用椎管內麻醉。下肢凹陷性水腫患者經下肢血管彩色多普勒超聲檢查，發現2例患者有下肢深靜脈血栓形成，行靜脈濾器置入術，病情穩定后再行拇外翻手術治療。

1.3手術方法 根據具體情況，選用全身麻醉、椎管內麻醉或者局麻。麻醉成功后，患者取平臥位，捆扎止血帶，如有下肢血栓高危因素存在，則不用止血帶。做第1跖趾關節內側直切口或向背側突的弧形切口，從拇趾近節中點開始向后延伸，止于第1跖骨干中1/3處，逐層切開皮膚及皮下組織，注意探查拇趾背內側皮神經并予以保護；做內側關節囊U形切口，形成一個基底附著于近側趾骨的關節囊瓣，瓣的頂端在跖趾關節近側1.3～1.6 cm處，連接一個向近側延伸的縱切口；將關節囊向遠側翻轉，顯露跖趾關節和跖骨頭內側骨贅，注意勿損傷關節囊近側在跖骨頸處的附著部，用銳利骨刀先在骨贅近側緣做一刻痕，然后從遠側向近側切除突出之骨贅；向遠側牽拉拇趾使跖趾關節間隙增寬，用尖刀經過關節切開外側關節囊和切斷拇收肌聯合腱和跖籽骨間韌帶。在近節趾骨基底部作Akin截骨。近端截骨線平行于拇趾近節趾骨關節面，遠端截骨線平行于拇趾甲基底緣。截下一個基底在近節趾骨內側的楔形骨塊，內收遠端將截骨端對合，以克氏針或騎縫釘固定，矯正拇外翻畸形后，把拇趾保持在中立位，將內側關節囊的U形瓣向近側推進拉緊與近側部分做重疊縫合，逐層關閉切口。

1.4術后處理 術后包扎固定拇趾于中立位，不采用任何外固定，鼓勵患者早日下床活動直至恢復全足負重行走。術后使用低分子肝素抗凝治療5 d后改為拜阿司匹林100 mg口服3個月，根據內科并發癥選擇是否需要繼續服用。術后下肢凹陷性水腫的患者，給予口服氫氯噻嗪聯合安體舒通脫水治療。術后第10～12天切口愈合后拆線。

1.5隨訪及觀察指標 于術前、術后當天、術后1個月和最后一次隨訪時，拍攝患足正、側位片。測量外翻角(HVA)、跖間角(IMA)和近側關節固定角(PASA)。采用美國足踝關節外科協會(AOFAS)評分系統進行客觀評價，評價內容包括：疼痛、活動度、外形矯正和功能〔6〕。自制滿意度調查表進行滿意度調查。

1.6統計學方法 采用SPSS15.0統計學分析軟件進行統計學處理，組間比較行t檢驗。

2 結 果

2.1隨訪結果 手術時間為22～45 min，平均28.5 min；術后2～4 d，(平均2.8)d下床行走。所有患者隨訪12～36個月，平均隨訪21.4個月。HVA和IMA在最后一次隨訪時較術前矯正明顯(P<0.05)，PASA無明顯改善，(P>0.05)。最后一次隨訪時AOFAS評分較術前明顯改善(P<0.05)，見表1。最后一次隨訪時，有31例(51.67%)對結果非常滿意，19例(31.67%)對結果表示滿意，9例(15.0%)患者對結果基本滿意，有1例患者畸形復發，對結果表示不滿意，總滿意率達到83.33%。

表1 術前和最后一次隨訪X線觀察指標矯正情況及AOFAS評分比較

2.2并發癥 拇指背內側皮膚麻木2例,與術中牽拉背內側皮神經有關,隨訪觀察麻木消失。不明原因疼痛1例，長距離行走及天氣變化時加重，理療后緩解?；螐桶l1例，患者對外形不滿意，HVA達到30，但未出現明顯的拇囊炎及疼痛。切口出現紅腫、滲出者3例，經處理后I期愈合。小腿及足背腫脹嚴重7例，呈凹陷性水腫，下肢深靜脈B超檢查未發現血栓，給予脫水藥及阿司匹林治療，腫脹緩解或消失。1例患者出現小腿腫脹，足趾麻木，足部皮溫較對側低，分析為下肢交感神經功能障礙，行腰交感神經阻滯術處理，麻木減輕，皮溫明顯改善。

3 討 論

拇外翻施行單純軟組織手術的復發率較高，聯合截骨術已成為必要〔7～9〕。由于老年人常存在骨質疏松，所以，Mitchell、Austin-Chevron等跖骨遠段截骨往往不合適采用〔10〕。目前，大多采用Scarf、Wilson、Ludlof截骨等跖骨干部和基底部截骨術，但是這些截骨術內在穩定性不佳，術后需長時間的外固定和避免負重〔11〕。因為老年人拇外翻的特點，這些截骨術勢必會對老年人造成不利的影響。本文選擇Silver手術聯合Akin截骨術治療老年人拇外翻，這種組合術式既降低了單純軟組織手術的復發率，又擴大了截骨術的適用范圍。同時，由于截骨部位選擇近節趾骨，保留外側骨膜的完整性，因此斷端對合后內在穩定性較好。另外，因為行走時人體的主要負重部位在跖骨頭，而近節趾骨只是在步態推進時起部分協同穩定作用〔12〕。因此，術后可以不使用外固定，并且可以早日下地負重行走，只需要注意在步態推進時避免過度背伸即可。

對于拇外翻的分型和治療方式目前尚缺乏統一的標準〔13〕。Silver手術主要矯正HVA增大，同時也可以矯正輕度IMA增大，但卻不能矯正PASA增大〔14〕。Akin截骨術用來矯正近節趾骨以遠部畸形，能矯正HVA增大，但卻不能矯正IMA及PASA增大〔15〕。Silver手術和Akin截骨術聯用可加強HVA的矯正力度，對于PASA增大患者，雖然沒有矯正第一跖骨遠端關節面外翻畸形，但外形和HVA矯正仍令人滿意。Silver手術聯合Akin截骨術原則上只適用于輕度拇外翻(HVA≤300和IMA≤120)，但在臨床應用中作者發現HVA≤400和IMA≤130的患者仍能取得良好的矯正效果。因此，作者認為Silver手術聯合Akin截骨術可適用于輕度和一部分中度老年拇外翻患者，但卻不能用于重度拇外翻患者，后者需要采用跖骨截骨手術治療。

Silver手術聯合Akin截骨術治療拇外翻老年患者取得良好的臨床療效，但是仍有不少并發癥發生。術后有1例患者拇外翻畸形復發，分析原因是患側拇趾明顯長于第二趾，手術只矯正了拇外翻畸形，而忽略了縮短第一序列的長度，因為拇長伸肌腱的弓弦作用導致了復發。術后有7例患者出現小腿及足背腫脹，分析原因可能與老年人血液黏稠度高、外周血管彈性差、心肺功能不全、術后活動少、下肢肌肉泵的作用下降有關。下肢水腫不但會影響手術療效，而且如果處理不當，還會形成下肢深靜脈血栓，甚至引起致命性肺栓塞。本研究無1例患者發生下肢深靜脈血栓，主要是因為重視圍術期處理。作者總結經驗如下：①術前處理內科并發癥，常規行下肢血管彩超檢查，對高危患者，術前行抗凝治療；②選擇內在穩定性好，術后不需要制動或者僅需短期制動的手術方法；③縮短止血帶使用時間及手術時間；④術后給予正規的抗凝治療；⑤盡早恢復下肢負重行走，減少臥床時間。

綜上所述，對于老年人拇外翻的手術治療，不但要重視拇外翻畸形本身的矯正治療，同時也要重視老年人內科并發癥的處理，只有這樣才能有效地降低手術并發癥，最終獲得滿意的臨床療效。

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